Попробуем теперь кратко подытожить сказанное.

Причины сахарного диабета можно, следовательно, классифицировать следующим образом:

1. Абсолютная недостаточность инсулина (при сахарном диабете 1 типа).

2. Относительная инсулиновая недостаточность или сниженная чувствительность тканей-мишеней к действию инсулина (при сахарном диабете 2 типа).

Из этой классификации вытекают методы диагностики и лечения сахарного диабета, к рассмотрению которых мы сейчас и перейдем.

Классическими симптомами сахарного диабета считают учащение мочеиспускания и увеличение количества мочи (полиурию).

Эти симптомы появляются, нередко, внезапно, среди полного здоровья, чаще у людей молодого возраста, у подростков и у детей. В этих случаях, как правило, речь идет о сахарном диабете 1 типа. Иногда сахарный диабет (если больной терпит жажду и полиурию в течение нескольких дней) проявляется развитием диабетической комы (следствием накопления в крови недоокисленных продуктов расщепления жиров – кетоновых тел, или, как говорят в обыденной речи, ацетона). Диабетическая кома или прекома – спутанность сознания, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение артериального давления, ухудшение эластичности кожи, тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры тела, понос – повод немедленного вызова скорой помощи, ибо промедление в таких случаях смерти подобно.

В отделении реанимации, куда госпитализируют таких больных, проводят интенсивную терапию – переливание жидкостей, восстановление нормального электролитного состава крови и снижение уровня глюкозы введением дробных небольших доз инсулина. Лечить прекоматозное и коматозное состояние на дому нельзя ни в коем случае, так как само введение инсулина в этой ситуации может привести к опасным для жизни нарушениям сердечного ритма и другим осложнениям.

Если же у больного нарастают жажда и полиурия, но без нарушения сознания, то надо обратиться к врачу и, не откладывая, определить в лаборатории концентрацию в крови глюкозы. Кроме того, надо исследовать мочу на содержание в ней глюкозы и кетоновых тел (ацетона). На самом деле, ацетона как такового в крови и в моче при сахарном диабете почти нет – под этим словом понимают недоокисленные продукты сжигания жиров, которое становится более интенсивным на фоне недоступности глюкозы, которая без инсулина не может попасть в клетки. В основном, эти продукты представляют собой бета-оксимасляную кислоту и ацетоуксусную кислоту. Запах ацетона обусловлен тем, что эти вещества являются кетонами (как и ацетон).

После установления диагноза впервые выявленного сахарного диабета – ставить этот диагноз надо в стационаре, так как подбор лечения требует времени, тщательного наблюдения, быстрой оценки результатов и, в случае необходимости, немедленной коррекции назначенного лечения.

Кроме того, необходимо сразу же исследовать больного на предмет осложнений сахарного диабета 1 типа, к которым относятся микровангиопатии (поражения мелких сосудов), развивающиеся в почках (диабетическая нефропатия), глазах (диабетическая ретинопатия) и нервной системе (диабетическая нейропатия).

При сахарном диабете 2 типа первые симптомы тоже могут проявляться полиурией и жаждой, но симптомы эти выражены, как правило, не так сильно, и, более того, могут даже отсутствовать. В последнем случае диагноз ставят на основании лабораторных исследований – анализов крови и мочи на сахар. Обычно выявляют умеренное повышение уровня глюкозы крови натощак, а иногда у больного не происходит даже такого повышения, и сахар повышается только в течение дня, как правило, после еды. В таких случаях, при подозрении на сахарный диабет, или для его исключения, назначают так называемый гликемический профиль (анализ крови на сахар берут четыре раза в течение дня – с утра и до позднего вечера), или выполняют тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). Для этого больному дают выпить натощак раствор, содержащий, в среднем, 75 граммов глюкозы в виде водного раствора с добавлением лимонного сока (чтобы не было противно пить). Анализ на сахар берут до приема глюкозы, через час и через два после него. По кривой изменения содержания сахара в крови можно судить о степени сохранности секреции инсулина или о полноценности его активности. Если исходно сахар был нормальным (то есть не превышал 6,2 ммоль/л), то, если через два часа после приема глюкозы уровень сахара не превышает 7,8 ммоль/л, то нарушения углеводного обмена нет. если уровень глюкозы через два часа превышает 11,0 ммоль/л, то можно говорить о клинически выраженном сахарном диабете. При промежуточных значениях речь идет о нарушении толерантности к глюкозе или о предиабете.

При установлении диагноза сахарного диабета 2 типа врачу приходится учитывать несколько обстоятельств:

1. Как правило, сахарный диабет развивается у людей зрелого, а чаще, пожилого возраста.

2. Жалобы могут быть неопределенными, и, часто, больной не жалуется на жажду и забывает упомянуть полиурию, так как расценивает необходимость один – два раза помочиться ночью всего лишь досадным проявлением старости. Обычно больной жалуется на слабость, вялость, апатию, общее недомогание.

3. Не надо также забывать о том, что сахарный диабет второго типа – это фактор риска атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца. Поэтому при появлении жалоб на давящие боли в груди при физической нагрузке или ее эквивалентах (выходе на холод, волнении, стрессе) надо непременно проверить кровь и мочу на сахар.

4. У пожилого больного может в некоторых случаях внезапно развиться картина, похожая на первые проявления сахарного диабета у молодых людей – полиурия, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и кетоацидоз. В этих случаях надо активно выявлять какое-либо серьезное заболевание – пневмонию или инфаркт миокарда, так как при диабете клинические проявления этих заболеваний протекают стерто, но зато правилом является стремительная декомпенсация диабета (то есть резкое и значительное повышение концентрации глюкозы в крови).

5. Часто сахарный диабет манифестирует (впервые проявляется) совершенно неспецифическими симптомами. Это могут быть обменные нарушения – например, розовый лишай. Может развиться снижение либидо и импотенция (у мужчин) или нарушение менструального цикла и бесплодие (у женщин). У части больных первым симптомом может стать сильный кожный зуд или появление частых гнойничковых поражений кожи (фурункулез). Во всех этих случаях надо непременно проверять уровень толерантности к глюкозе, но, как говорится, находим только то, что ищем…

После выявления сахарного диабета необходимо, если речь идет о сахарном диабете второго типа, исследовать больного на наличие осложнений, характерных для диабета этого типа.

Если для сахарного диабета первого типа характерны микроангиопатии, то для диабета второго типа характерны макроангиопатии. То есть в первом случае речь идет о мелких сосудах (артериолах и капиллярах), а во втором – о крупных артериях. И по морфологии макроангиопатии – это атеросклеротические поражения, потому что диабет второго типа, приводя к ожирению и мобилизации жиров, способствует повышению концентрации в крови нашего старого знакомого – холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Порочный круг замыкается – сахарный диабет усугубляет течение атеросклероза, а атеросклероз, за счет ухудшения кровоснабжения тканей, ведёт к гипоксии и выбросу в кровь контринсулярных гормонов, что ухудшает течение сахарного диабета.