href="ch2.xhtml#id58" class="a">[88] предложил новую, биопсихосоциальную модель. В ней учитываются биологические, психологические и социальные факторы: важен не только биохимический баланс пациента или история его детских травм, но и то, где он живет, какие у него образование и доход, в какой культуре он рос и в какой формируется профессионально.

Ключом и основным триггером этой мультифакторной теории является стресс.

На фоне сильных и интенсивных стрессовых событий, их разнообразности или длительности, как правило, снижаются силы и возможности человека адаптироваться к окружающей среде. В результате развивается ментальное расстройство. Проще говоря, где тонко, там и рвется. Мы не понимаем всю сложность этих состояний, глубину взаимодействий генетики, нейромедиаторов, социальной среды и возможности организма адаптироваться под стресс. Но в наших силах собрать как можно больше таких факторов, чтобы иметь возможность повлиять на них, а значит, и на развитие расстройства.

Биопсихосоциальная модель. Пять факторов уязвимости ментального расстройства

Представим, что 34-летний Василий пришел на прием в ПНД с выраженными паническими атаками, страхом смерти и с тем, что он полгода сидит дома и никуда не выходит. Диагноз Василия – паническое расстройство с агорафобией. Пользуясь биопсихосоциальной моделью, можно примерно отследить те факторы, из-за которых развивалось его расстройство.

1. Отдаленные факторы уязвимости. Сюда входят генетические, врожденные и биохимические влияния на формирование у ребенка определенного способа себя вести. Позже – социальные и психологические влияния, которые определяют его личность и способствуют (или, наоборот, мешают) ее развитию.

Оба родителя Василия были очень тревожные, хотя им никогда не ставили специального диагноза. У отца после рождения ребенка развилась алкогольная зависимость второй стадии (распространенный механизм компенсации тревожного расстройства). В детстве маленький Вася нередко сталкивался с вербальным и физическим насилием со стороны родителей и часто плакал – да так, что его трудно было успокоить (могла проявляться такая темпераментная черта, как невротизм).

2. Непосредственные факторы уязвимости. Сюда относятся события и влияния, которые вызывают у человека стресс и вводят его в период предболезни. Они не так отдалены от непосредственного проявления заболевания, поэтому их легче обнаружить. Это может быть, например, недавно перенесенная инфекция, которая подточила возможности человека справляться с работой и бытовыми обязательствами.

Год назад Василий тяжело переболел коронавирусом: три недели его температура не снижалась. Выздоровев, он еще долго чувствовал себя вялым и уставшим, дела валились из рук. Он до сих пор не ощущает, что вернул контроль над собственной жизнью.

3. Запускающие факторы. Как правило, отследить, с чего началось развитие болезненного состояния, что послужило последней каплей, можно. Например, человек мог продолжительное время работать в токсичном коллективе (это непосредственный фактор), но по-настоящему депрессию запустила последняя невыплата зарплаты вовремя. Если непосредственный фактор длился годы и медленно подтачивал здоровье, запускающим фактором может послужить совсем неочевидное маленькое событие.

В случае Василия – это смена начальника на работе, из-за которой резко изменился круг его рабочих обязанностей. Он столкнулся с тем, что теперь за те же самые деньги работает, по сути, в два раза интенсивнее.

4. Непосредственно проявляющиеся симптомы или совокупность симптомов. То, на что жалуется человек, например, с депрессией: потеря аппетита, длительное стойко пониженное настроение, неспособность почувствовать удовольствие, негативные мысли о себе, своем будущем и окружающих и т. д.

В тот же день, когда Василий узнал о новых обязанностях, за рулем автомобиля с ним случился первый в жизни приступ панической атаки. Василию было плохо, он подумал, что умирает, голова не переставала кружиться. Он постарался как можно осторожнее свернуть на обочину, где и просидел в машине несколько десятков минут, боясь, что сейчас отключится или задохнется. Пока мужчина неделями проходил медицинские обследования, чтобы исключить проблемы с сердцем, панические атаки стали приходить чаще. Дома, по ночам, на улице, в магазине. Василий перестал выходить из дома, работать и даже просто убирать со стола.

5. Факторы, поддерживающие состояние. Зачастую, когда у человека развилось психическое расстройство и он пытается что-то с этим сделать, помехой выступают внешние условия – например, непонимание или отсутствие поддержки со стороны друзей и родственников или безумный, не дающий продыху график работы.

Ближайшие родственники Василия взяли на себя все его традиционные обязанности (походы в магазин, уборку), так как сочли, что теперь он неизлечимо болен и не в состоянии что-либо делать. Из-за чего спустя полгода Василию уже трудно вернуться к рутинным делам. Это один из факторов, поддерживающих его состояние.

На примере Василия мы можем заметить, как несколько (а точнее, сразу все типы) факторов сошлись в его паническом расстройстве. Может, если бы хоть часть из них отсутствовала, картина состояния была бы другой, а вместе с ней и тактика лечения.

Подобное описание многофакторной картины расстройств в противовес однофакторной причинно-следственной имеет определенные преимущества. С одной стороны, оно позволяет участвовать в лечении как психиатрам, так и психотерапевтам, психологам и социальным работникам. Такой способ формулировки проблем помогает разным специалистам найти общий язык.

Также он позволяет максимально привлечь к активному лечению самого пациента и его ближайшее окружение, не сваливая ни на кого вину. А это важный фактор на пути сотрудничества всех служб помощи, потому что ментальные расстройства не являются проблемой только конкретного человека, они затрагивают сразу всех.

Постановка диагноза: ожидания и реальность

Практикующие врачи любят приговаривать: «Я лечу не диагноз, я лечу человека». И в целом это правильно. Но в этой конструкции диагноз понимается как ограничение, мешающее понять (и вылечить) человека в целом. С нашей точки зрения, диагноз – это не просто ярлык, который вешается на пациента, чтобы затем забыть о его истории, его личностных особенностях, его предпочтениях и собственных способах справляться со своими проблемами. Скорее, диагноз – это система знаний о пациенте, которые помогают специалистам ориентироваться и решать его проблемы совместно с ним. Человечество больше не верит во всесилие отдельно взятого специалиста или методики, а значит, с самого начала лучше ориентироваться на многих нынешних и будущих врачей, которым для совместной работы с пациентом просто необходима дорожная карта. Пациенту же проще всего воспринимать диагноз не как монолитный приговор (которого так испугался Алексей из открывающего примера), а как что-то подвижное и сборное: совокупность симптомов, дополненная попытками восстановить факторы их приобретения и развития.

Некоторые психотерапевты предпочитают не иметь дело с диагнозами вообще. Логика в этом есть: диагноз может создать у человека самоощущение «психа», деморализовать его и лишить надежды на изменение ситуации. Но мы уверены, что проблема не в диагнозах, а в том, как их стигматизируют. В нашей культуре до сих пор укреплены страх и отторжение ментальных расстройств. Но диагноз – это просто инструмент. Отрицать его совсем значило бы лишиться серьезного подспорья в работе – гораздо продуктивнее будет