центральном. Периферические могут развиваться из-за врачебных манипуляций (пересечение возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе), системных заболеваний нервной ткани, опухолей, травм или вовсе иметь неизвестную этиологию[25]. Центральный паралич возникает вследствие заболеваний, затрагивающих головной мозг: опухолей, инсультов и прочих радостей жизни.

Тяжесть симптоматики зависит от того, в каком положении застряли голосовые складки. Если одна или обе плохо двигаются, но не дотягиваются до центральной линии голосовой полости, имеем проблемы только с фонацией (сипим, хрипим, негодуем). Если же они застыли в центральной позиции или близкой к ней, получаем нарушение дыхания – стеноз гортани.

 Паралич гортани

Стеноз гортани

Это сужение просвета гортани (и/или трахеи), вызванное какой-либо патологией: воспалением, опухолью, физическими повреждениями, посттравматическими или послеоперационными изменениями в тканях. У гортани есть пренеприятнейшее свойство: на любые травмы, в том числе обусловленные хирургическим вмешательством или длительной интубацией, она отвечает агрессивным рубцовым процессом, способным нарушать ее анатомию, а следовательно, ограничивать функциональные возможности.

Стеноз может быть острым (развившимся внезапно, за короткое время) и хроническим (развивающимся постепенно). Различают четыре стадии стеноза.

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Декомпенсация.

4. Асфиксия.

На первых двух организм худо-бедно, но справляется со снабжением себя кислородом при помощи компенсаторных механизмов: углубления дыхательных движений и увеличения их частоты, включения в дыхание вспомогательных мышц (раздувание крыльев носа, втяжение над– и подключичных ямок, межреберных промежутков) и прочей экстренной истеричной деятельности. На стадии декомпенсации тело начинает бить тревогу и в первую очередь пытается сохранить главные свои органы – головной мозг, сердце и легкие. Второстепенные, периферийные органы и ткани «выключаются» из циркуляции крови – у человека холодеют конечности, бледнеет кожа, лицо приобретает синюшный оттенок, выступает ледяной пот. Это называется централизацией кровообращения. В этот момент следует действовать радикально и сурово – проводить ТРАХЕОСТОМИЮ.

В трахее, ниже уровня перекрытия дыхания, создается отверстие (стома). Его проделывают либо выше, либо ниже перешейка щитовидной железы. Можно и сквозь перешеек, но это в исключительных случаях – слишком много крови. Первым делом рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Далее, раздвинув пальцем мышцы, обнажаем хрящи трахеи, разрезаем их и в получившееся отверстие вставляем трахеостомическую трубочку. Можно выдохнуть. А пациенту вдохнуть. Трубка эта может стоять сколь угодно долго, пока мы не разберемся с причиной стеноза. Или остаться у пациента навсегда, если причину стеноза устранить не получится.

 Трахеостомия

При парезе голосовых складок, приводящем к стенозу I–II степени, существует более щадящая операция под названием «хордопексия», или «латерализация голосовой складки». Суть ее состоит в том, чтобы подтянуть голосовую складку к боковой стенке гортани и таким образом расширить голосовую щель. Можно проводить как с одной стороны, так и с двух. На шее делается маленький надрез в проекции голосовой складки. Устанавливается ларингоскоп, чтобы визуализировать гортань. Над и под голосовой складкой вкалываются инъекционные иглы крупного диаметра. Через полость нижней иглы проводится нитка из интактного материала (такого, на который организм не будет реагировать). Показавшийся конец нити мы захватывается щипцами, вдеваем просвет верхней иглы и ловим снаружи. Вуаля! Получилась петелька. Затягиваем ее, завязываем узелок и зашиваем рану. Голосовую функцию, разумеется, такая процедура не восстановит, но дышать пациенту станет гораздо легче.

Глава 3

Ухо

Анатомия

Как-то в ординатуре один очень умудренный опытом доктор изрек: «Чтобы понять ухо, требуется как минимум полгода». Не обессудьте, но мы попробуем управиться за меньший срок.

С точки зрения анатомии, у нас насчитывается целых шесть ушей. Ибо каждое делится на наружное, среднее и внутреннее. Два с половиной из них (наружное, среднее и улитка внутреннего) позволяют нам с вами наслаждаться ре-минорной фугой Баха, Revolver Тhe Beatles и бесценными советами от тещи. А благодаря оставшейся части – преддверию и полукружным каналам – мы можем твердо стоять на ногах и уверенно протаптывать жизненную колею. Иначе говоря, иметь чувство равновесия и ориентироваться в пространстве.

К наружному уху относится все, что расположено до барабанной перепонки: ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина – это кусок хряща витиеватой формы, покрытый кожей. Имеет несколько выступов и завитушек, которым занудные анатомы древности даже напридумывали названий (см. рисунок). В условном центре всех этих хитросплетений находится отверстие – вход в наружный слуховой проход.

 Ушная раковина

Для чего эта раковина нужна, кроме как для красоты или некоторых воспитательных экзекуций, не до конца понятно. Предположительно, она фокусирует звуковую волну, направляя ее в наружный слуховой проход и дальше, по всей системе передачи и восприятия звука. Вероятно, также участвует в определении источника звука в вертикальной плоскости (для любителей кроссвордов – вертикальной ототопике).

Углубляясь в черепную коробку, мы попадаем в наружный слуховой проход – слегка изогнутую трубку, состоящую из хрящевой (2/3) и костной (1/3) ткани и тоже покрытую кожей. В хрящевой части кожный покров имеет волосяные фолликулы, железы, в том числе церуменозные – именно они вырабатывают ненавидимую советскими медсестрами серу. В костной же части желез практически нет.

УШНАЯ СЕРА, как бы ее ни унижали и ни поносили, – важный механизм защиты слухового прохода. Она обладает и антисептическим, и увлажняющим, и амортизирующим свойствами. Так что удаление ее из уха – сомнительная затея, реализация которой зачастую приводит к плачевным последствиям.

В конце этого тоннеля мы упираемся в БАРАБАННУЮ ПЕРЕПОНКУ. Она представляет собой серую пластинку, разделяющую наружное и среднее ухо и заключенную на веки вечные в костном кольце. Основная ее часть называется натянутой, а небольшой кусочек сверху – ненатянутой. Состоит барабанная перепонка из трех слоев (снаружи – внутрь): эпидермального, соединительнотканного и эпителиального. То есть мембрана относительно толстая (0,1–0,15 мм). Особенно у маленьких детей. Примите это утверждение во внимание, тогда чуть позже вы не будете недоумевать, почему я называю использование капель при среднем отите бесполезным и даже вредным занятием.

 Барабанная перепонка

А вот за барабанной перепонкой нас встречает СРЕДНЕЕ УХО. Оно состоит из нескольких воздухоносных структур: барабанной полости, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ – это коробочка кубической формы, где хранятся наиболее важные костные образования, проводящие звуковую волну к внутреннему уху. А именно слуховые косточки, ласково названные молоточком, наковальней и стремечком. Они образуют своеобразную цепь, роль которой – быть проводником для звуковой информации к пункту ее восприятия,