У кого мерцательная аритмия бывает?

Львиная доля приходится на целевую аудиторию этой книги: пациенты с артериальной гипертонией и больные с ИБС. Под воздействием повышенной нагрузки развивается утолщение, гипертрофия сердечной мышцы, при ишемии образуются рубчики и участки «оглушенного» миокарда — все это благодатная почва для запуска аритмии.

Но не они одни. Следующие по частоте идут люди с нарушением функции щитовидной железы, больные с пороками сердца. Встречается мерцательная аритмия и у практически здоровых людей, особенно у тех, кто злоупотребляют алкоголем. В тех странах, где эта проблема стоит не так остро, как у нас, этот вариант прозвали «субботняя аритмия». Эти бедные люди живут столь скучно, что выпивают только по субботам! Особо обозначу тех, кто имеет сочетание факторов риска для атеросклероза — людей с метаболическим синдромом, диабетом.

Что же с этой аритмией делать? «Как что?», — скажете вы, — «Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это себе дороже!

Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут провоцировать аритмии сами. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), a то и просто — фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!» Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.

Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами. Это:

• Пациенты, у которых, несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и прочее.

• Пациенты, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.

В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а на урежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно! Обычно применяют уже знакомые нам бета-блокаторы (см. главу Сердце и лекарства), и больным с сердечной недостаточностью — «Дигоксин».

Но все это не главное. У многих мерцательная аритмия протекает приступообразно, приходит и уходит сама. Если этот цикл укладывается в семидневный срок — это пароксизмальная форма. У других она может длиться годами. Так вот, и тем, и другим необходимо давать лекарства, разжижающие кровь, как профилактику тромбоэмболий.

Алгоритм здесь следующий:

• Если мерцательная аритмия возникла впервые, то возможно безопасно (в плане тромбоэмболии) вернуть ритм к норме, если от начала приступа прошло не больше 48 часов. За это время тромбы еще не успели сформироваться. Возврат к нормальному ритму сегодня предпочитают производить не лекарствами, а разрядом тока — так и более эффективно, и более безопасно. Ремарка: если больной нестабилен, теряет давление — тут уже не до сантиментов, разряд дают сразу и без оглядки на длительность!

• Если прошло более 2-х суток ИЛИ БОЛЬНОЙ ТОЧНО НЕ ПОМНИТ, КОГДА НАЧАЛОСЬ («вроде как-то плохо себя чувствовал несколько дней, одышка, в горле першило, а сегодня утром пощупал пульс, а там такое!»), то перед попыткой вернуть ритм в норму необходимо разжижать кровь в течение 3 недель. Сначала начинают колоть «Гепарин» и одновременно дают специальные таблетки — «Варфарин», о них подробнее в главе «Лекарства». («Варфарин» начинает работать только через три дня, поэтому «прикрываются» «Гепарином», который действует немедленно). В течение этих 3-х недель урежают пульс лекарствами. Только после этого решают вопрос о возвращении нормального ритма.

• Если ритм не восстанавливается или восстанавливается ненадолго, или его надо удерживать лекарствами, необходимо решать о выборе разжижающего кровь препарата, который теперь придется принимать постоянно. Дело в том, что в некоторых случаях достаточно одного аспирина. Это, как правило, относится к здоровым людям (пьющим по субботам, помните?) или молодым пациентам со здоровым сердцем, например, с болезнью щитовидной железы. Всем остальным, а тем более пациентам с измененной сердечной мышцей, диабетом, расширенными полостями или измененными клапанами необходимо принимать уже более активные препараты («Варфарин», «Прадакса»).

Эту главу я хочу предварить таблицей, в которую сведены критерии начала медикаментозного лечения гипертонии и цели, которые должны быть достигнуты. Мы уже говорили в главе, посвященной артериальной гипертонии, что здесь все не так однозначно, но «Dura lex sed lex» — закон суров, но это закон! Общие рекомендации 2014 года, которыми врачи должны руководствоваться (с оглядкой на индивидуальные особенности), следующие.

С точки зрения механики, снизить давление в какой-либо замкнутой системе можно тремя способами: расширить диаметр трубы, уменьшить количество циркулирующей жидкости и снизить обороты нагнетающего жидкость мотора. У человека трубы — сосуды, жидкость — кровь, насос — сердце. Рассмотрим основные группы препаратов, распределив их по механизму действия.

Лекарства — вещь непростая, поэтому внимательно прочитайте эту главу!

А. Сосудорасширяющие

К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!

Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» — «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» — «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.