9. Вы сильно мотивированы на выздоровление.

10. Вы состоите в браке.

Ваши шансы отреагировать на препарат могут быть ниже в следующих случаях.

1. Вы очень злитесь.

2. У вас есть склонность жаловаться и обвинять других.

3. У вас повышенная чувствительность к побочным эффектам препарата.

4. Вы жалуетесь на многочисленные физические недомогания, причину которых ваш врач не смог установить: усталость, боль в животе, головная боль, боли в груди, желудке, руках или ногах.

5. До депрессии вы долго страдали от другого психического расстройства или галлюцинаций.

6. Вы абсолютно уверены, что не хотите принимать антидепрессант.

7. Вы злоупотребляете наркотиками или алкоголем и не готовы пройти программу реабилитации.

8. Вы получаете или надеетесь получить финансовую компенсацию за депрессию. Например, если из-за депрессии вы получаете выплаты по нетрудоспособности или участвуете в судебном процессе и надеетесь получить по причине своего заболевания финансовую компенсацию, это может усложнить лечение: поправившись, вы потеряете деньги. Возникает конфликт интересов.

9. Ранее у вас не наблюдалось положительной реакции на другие антидепрессанты.

10. По какой-то причине вы не уверены, что хотите выздороветь.

Эти рекомендации носят общий характер и не являются исчерпывающими или однозначными. Наша способность предсказать, кто лучше отреагирует на лекарственное лечение или психотерапию, по-прежнему крайне ограниченна. Многие из тех, кто имеет все предпосылки, могут не отреагировать на антидепрессанты, а люди с противопоказаниями, возможно, прекрасно отреагируют на первый же прописанный препарат. В будущем использование антидепрессантов, как мы надеемся, получит лучшее научное обоснование, так же как и использование антибиотиков.

Если у вас много негативных показателей, это плохо? Я так не думаю. Большинство пациентов с негативными показателями можно лечить довольно успешно, но иногда на это может потребоваться немного больше времени. Кроме этого, как я неоднократно подчеркивал, комбинация медикаментов с хорошей психотерапией по методам, описанным в этой книге, иногда более эффективна, чем лечение только антидепрессантами.

Как быстро и насколько хорошо действуют антидепрессанты?

Большинство исследований показывают, что от 60 до 70 % пациентов в депрессии положительно реагируют на антидепрессанты. Поскольку примерно у 30–50 % пациентов с депрессией улучшение наступает даже после приема сахарных пилюль (плацебо), эти исследования показывают, что антидепрессанты все-таки увеличивают шансы на выздоровление.

Однако помните, что слово «улучшение» отличается от слова «выздоровление», и реакция на антидепрессант, как правило, приносит лишь частичное улучшение. Другими словами, ваш результат теста на настроение, подобного приведенному в главе 2, может улучшиться, но не достигнуть диапазона счастья (менее 5 баллов). Вот почему я почти всегда сочетаю лечение антидепрессантами с когнитивными и поведенческими методами, подобными описанными в этой книге. Большинство людей не заинтересованы в частичном улучшении. Им нужен устойчивый подлинный результат. Они хотят просыпаться утром и говорить: «Эй, а здорово быть живым!»

Как я уже подчеркивал, большинство людей, страдающих от депрессии или тревожности, которых я лечил, сталкиваются с проблемами в жизни, такими как семейный конфликт или трудности на работе, и почти все они изводят себя негативными мыслями. По моему опыту, медикаментозная терапия обычно более эффективна и дает лучшие результаты в сочетании с психотерапией. Многие врачи действительно иногда назначают лекарства без психотерапии, но я не считаю этот подход достаточно эффективным.

Какие антидепрессанты наиболее эффективны?

Все назначаемые в настоящее время антидепрессанты у большинства пациентов обычно действуют примерно одинаково хорошо и быстро. До сих пор не доказано, что какой-либо из антидепрессантов нового поколения более эффективен или действует быстрее, чем более старые препараты, используемые не один десяток лет. Однако стоимость различных типов антидепрессантов и их побочные эффекты существенно отличаются. По сути, новые лекарства намного дороже, потому что на них все еще действует патент. Тем не менее они гораздо более популярны, потому что обычно имеют меньше побочных эффектов, чем более старые и дешевые средства. При определенных видах заболеваний одни антидепрессанты будут относительно более безопасны для вас, чем другие.

Иногда пациент особенно хорошо реагирует на один вид антидепрессанта. К сожалению, мы не можем заранее предсказать это, и поэтому большинство врачей используют метод проб и ошибок. Однако есть несколько общих наблюдений о видах антидепрессантов, которые лучше всего подходят при определенных проблемах. Например, препараты, которые оказывают более сильное воздействие на серотониновые системы головного мозга, как правило, считаются эффективными для пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Этим пациентам регулярно приходят в голову нелогичные мысли (например, страх, что плита загорится и дом сгорит), которые побуждают их снова и снова совершать навязчивые ритуалы (например, постоянно проверять, выключена ли плита). При ОКР часто назначают трициклические антидепрессанты, например кломипрамин («Анафранил»[40]), препараты СИОЗС, скажем, флуоксетин («Прозак»[41]) или флувоксамин («Лувокс»[42]), или препараты ИМАО, такие как транилципромин («Парнат»).

Если у пациента в депрессии также есть симптомы беспокойства, такие как панические атаки или социальная тревожность, врач может также выбрать один из антидепрессантов группы СИОЗС или ИМАО, поскольку они часто оказываются довольно эффективными. Также врач может выбрать один из антидепрессантов с повышенным седативным эффектом, такой как тразодон («Дезирел»[43]) или доксепин («Синекван»), если посчитает, что расслабление поможет снизить беспокойство.

У меня было много пациентов с особенно тяжелым типом хронической и тяжелой депрессии, известной как пограничное расстройство личности (ПРЛ). Такие больные страдают от постоянных тяжелых и нестабильных негативных состояний, таких как депрессия, беспокойство и гнев. Пациентам с ПРЛ также свойственна крайняя нестабильность в личных отношениях. По моему опыту, у довольно большого числа пациентов с ПРЛ наблюдалась ярко выраженная положительная реакция на прием антидепрессантов ИМАО, и поэтому я склонен назначать пациентам с подобными симптомами именно ИМАО. Правда, некоторые пациенты с ПРЛ плохо контролируют свои импульсы, и будет лучше прописать им какой-то из новых и более безопасных антидепрессантов. Это связано с тем, что ИМАО могут быть довольно опасны, если скомбинировать их с определенными продуктами и лекарствами, которые перечислены в инструкции по применению, о чем должен дополнительно предупредить врач.