Пациенты, которые чувствуют себя безнадежными, обычно не видят, что обманывают самих себя. Почти всегда они убеждены, что их чувства абсолютно оправданны. Но, если мне удается убедить их в ответ поставить эти безнадежные чувства под сомнение и попытаться достичь улучшения, обычно пациенты действительно начинают испытывать улучшение, хотя в глубине души и не чувствуют, что оно возможно. Вначале процесс идет довольно медленно, а затем ускоряется, и пациент начинает чувствовать себя намного лучше.

Одна из наиболее важных задач любого психотерапевта — помочь пациенту в депрессии найти в себе смелость и решительность, чтобы дать отпор чувству безнадежности и сразиться с ним. Как правило, это весьма ожесточенная битва. Но в итоге пациента почти всегда ждет награда.

В этой главе приведена общая практическая информация о применении антидепрессантов. Вы узнаете о том, кто в большей, а кто в меньшей степени подвержен действию антидепрессантов, как определить, эффективен антидепрессант или нет, каких улучшений в настроении можно ожидать, сколько времени следует принимать препарат и что делать, если он окажется неэффективным. Вы также узнаете, как отслеживать и минимизировать побочные эффекты и предотвращать потенциально опасное взаимодействие антидепрессантов и других лекарств, которые вы можете принимать, включая препараты, отпускаемые по рецепту и продаваемые в свободном доступе в аптеках или в магазинах.

Читая эту главу, учитывайте, что использование антидепрессантов в лечении по-прежнему находится на грани науки и искусства. У каждого специалиста своя точка зрения, и подход вашего доктора может немного отличаться от моего. Я не буду медлить и сразу расскажу о своих предвзятостях.

Во-первых, я чрезвычайно требователен в отношении вероятного действия антидепрессанта. Я считаю, что антидепрессант должен обладать достаточно глубоким и сильным эффектом, позволяющим оправдать его продолжительное применение. Кроме того, я убежден, что каждый пациент, принимающий антидепрессанты, должен по меньшей мере раз в неделю проходить тест на определение настроения, подобный приведенному в главе 2. Ваш показатель по этому тесту или любому другому хорошему тесту на определение уровня депрессии — это высоконадежный способ оценить эффективность антидепрессанта. Я не советую пациентам продолжать прием препарата, если он оказывает небольшой или сомнительный эффект на настроение. Когда балл по этому тесту снижается всего на чуть-чуть, например наблюдается улучшение всего на 30 или 40 %, я склонен считать это эффектом плацебо, а не воздействием препарата. Такое улучшение может запросто наступить с течением времени, благодаря психотерапии или убеждению, что препарат подействует. Если улучшение настроения остается минимальным, притом что пациент принимал препарат достаточно долго и в достаточной дозировке, я, вероятно, назначу этому пациенту другое лекарство, сочетание лекарства и психотерапии или только психотерапию.

Но некоторые читатели могут подумать: «Ведь 40 %-ное улучшение настроения — это не так уж и плохо. Это похоже на настоящее улучшение. Это значит чувствовать себя ровно вполовину лучше». Конечно, любое улучшение приветствуется, но исследования показывают, что даже прием плацебо может оказывать хороший эффект антидепрессанта. Улучшение на 40 % — это типичный эффект от приема плацебо. Единственное основание для приема антидепрессанта состоит в том, что он выполняет свою работу. По моему разумению, цель лечения — это выздороветь и избавиться от депрессии. Бо́льшая часть пациентов хотят достичь полного выздоровления, а не слегка или умеренно улучшить свое настроение. А если антидепрессанты не приводят их к этой цели несмотря на длительность приема, я бы рекомендовал сменить препарат или метод лечения.

Во-вторых, я никогда не лечу пациентов только препаратами. Прописывая пациенту антидепрессант, я всегда комбинирую его с психотерапией. Хотя в начале карьеры я и пытался применять к большому количеству пациентов только медикаментозный подход, он почти никогда не приносил должных результатов.

Например, во время постдокторальной практики после обучения в ординатуре в Пенсильванском университете я заведовал клиникой литийной терапии[39] при Филадельфийском госпитале для ветеранов. Я лечил многочисленных пациентов, пребывающих в депрессии и страдающих от биполярного маниакально-депрессивного расстройства, прописывая им литий в сочетании с другими антидепрессантами. Хотя препараты оказывали свое действие, результаты не слишком обнадеживали. Большинство этих несчастных ветеранов то и дело повторно оказывались в госпитале, и очень немногие из них вели продуктивную, радостную и устойчивую жизнь. Позже, освоив когнитивную терапию, я лечил всех пациентов с маниакально-депрессивным расстройством, сочетая медикаменты и психотерапию. В таких случаях результаты были гораздо лучше. С тех пор я могу вспомнить из своей практики только одного пациента с биполярным расстройством, которому в период мании понадобилась госпитализация.

Результаты с пациентами в депрессии были похожими. В начале карьеры я лечил пациентов в депрессии только препаратами либо препаратами в сочетании с традиционной поддерживающей психотерапией. На каждой сессии я проводил тест на уровень депрессии, подобный описанному в главе 2, и отчетливо видел: в то время как у одних пациентов наблюдается серьезный прогресс после приема антидепрессантов, другие не чувствуют никакого улучшения. Когда в дальнейшем я начал сочетать прием антидепрессантов с новыми техниками когнитивной терапии, которые освоил, то увидел, что результаты стали намного лучше. В конце концов я перестал лечить пациентов только лекарствами.

В-третьих, обычно я использую один препарат, а не сочетание нескольких, хотя у этого правила есть много исключений. В основе приема нескольких препаратов лежит идея, что одно лекарство — это хорошо, а два, три или больше — это еще лучше. Некоторые доктора также прописывают дополнительные препараты для нейтрализации побочных эффектов, а ведь пациент может принимать и другие лекарства. Но потенциальные недостатки приема нескольких препаратов также многочисленны, и в их числе большее количество побочных эффектов и нежелательное взаимодействие между препаратами.

И наконец, обычно я не держу пациентов на антидепрессантах неопределенное время после выздоровления. Наоборот, я постепенно сокращаю прием антидепрессанта до полной отмены, после того как пациент на протяжении нескольких месяцев чувствует себя действительно хорошо. Я обнаружил, что в большинстве случаев выздоровевшие пациенты сохраняют хорошее самочувствие и без медикаментов. Следует помнить, что все мои пациенты, независимо от того, принимали ли они антидепрессанты, также проходили когнитивную терапию. Вероятно, за продолжительными благоприятными эффектами стоит именно когнитивная терапия, потому что пациенты получают инструменты, которые останутся с ними до конца жизни и которые они могут использовать каждый раз, когда чувствуют себя расстроенными.