Что будет, если педиатр назначит антибиотик на третий (ну или пятый) день повышенной температуры? Ведь все же вроде хорошо: вот бактериальная инфекция, вот антибиотик. Но, во-первых, он не сделал снимок легких до старта антибиотикотерапии, во-вторых, он наверняка назначит слишком короткий курс терапии (он же не знает, что он лечит), в-третьих, он не сделает и второй, контрольный, снимок легких, а значит, рискует пропустить осложнения пневмонии, в-четвертых, если он пропустит осложнения, а потом через какое-то время они всплывут при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другому поводу, это вызовет серьезную путаницу, ведь в карте ребенка не будет указаний о перенесенной ранее пневмонии, и т. д. Вред здесь – неопределенность с диагнозом и тактикой, см. пункт 1а.

б) Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП). Давайте представим, что у ребенка пиелонефрит, лихорадка длится три дня и педиатр назначает ему антибиотик вслепую. Здесь вреда еще больше, чем при пневмонии. Дело в том, что обязательным и очень важным условием лечения ИМВП является проведение посева мочи на стерильность ДО НАЧАЛА антибиотикотерапии. Этот анализ нужен, чтобы понять, с каким именно возбудителем мы имеем дело, в каком количестве он присутствует и к каким антибиотикам он чувствителен. Если ИМВП не тяжелая, мы вполне можем не лечить ребенка до получения результатов посева мочи (3–5 дней), если тяжелая, то нужно сдать анализ мочи и сразу назначить антибиотик широкого спектра действия, а когда придут результаты, посмотреть, угадали ли мы с антибиотиком, и если нет, то сменить на более подходящий. Как только мы дадим первую дозу антибиотика, посев брать уже бессмысленно. И начинаются все те же проблемы: неверифицированный диагноз, слишком короткий курс антибиотика, весьма вероятно, ошибка с выбором антибиотика, отсутствие адекватного диспансерного наблюдения после перенесенной ИМВП и т. д. Вред – см. пункт 1а.

в) Средний отит. Если врач назначает антибиотик только потому, что третий день лихорадки, не проводя отоскопию, и даже если у этого ребенка действительно средний отит, то, во-первых, не каждый средний отит требует лечения антибиотиком, во-вторых, он опять почти наверняка ошибается с длительностью назначения антибиотика, а в-третьих, наверняка ошибется и с дозировкой, потому что, когда доктор назначает вслепую, он назначит 20–40 мг/кг/сут. амоксициллина, а для отитов рекомендовано 70–90, то есть доза будет заниженной, а это означает высокий риск рецидива отита, причем уже с флорой, устойчивой к амоксициллину.

Понимаете, к чему я веду?

Сначала диагноз, потом лечение, потом «надо ли антибиотик», потом «какие анализы необходимы ДО старта антибиотика», потом «какой конкретно антибиотик надо», потом «каким курсом и какой дозой». А не просто «пейте, потому-что-третий-день».

Кстати, многие родители, которые пытаются бороться с избыточным назначением антибиотиков их детям, возлагают большие надежды на общий анализ крови: мол, нельзя назначать антибиотик, пока не убедились по крови, что инфекция бактериальная. Это верно, но лишь отчасти. Потому что, с одной стороны, есть целый ряд болезней, когда клиника очевидна, диагноз ставится без общего анализа крови и антибиотик должен быть назначен сразу (например, типичный анамнез + типичная отоскопическая картина отита = отит, нужен антибиотик; типичная сыпь + лихорадка + положительный стрептатест = скарлатина, нужен антибиотик, и т. д.). А с другой стороны, разделение инфекций на вирусные и бактериальные только по анализу крови очень сомнительная затея, есть ряд исследований, показывающих невысокую чувствительность и специфичность таких попыток. По-простому: слишком велик риск ошибиться, даже сдав анализ крови.

Ставку надо делать на хорошего врача, никакой анализ его не заменит.

1) Раздел «Прочее». Еще одна проблема очень быстро встает перед доктором, который любит назначать антибиотик с третьего дня лихорадки: проблема выбора. Амбулаторных (пероральных) антибиотиков совсем немного: пенициллины защищенные/незащищенные, цефалоспорины 1-2-3-го поколений, да макролиды 15/16-членные. Вот почти и всё, не разгуляешься. И если ребенок болеет часто, то уже на второй-третий раз доктор начинает повторяться, а это, с одной стороны, вызывает беспокойство и вопросы у родителей (недавно же его пили, опять его?!), а с другой стороны – доктора беспокоит совесть (не совсем еще забыта микробиология, что-то всплывает в памяти про резко возрастающий риск антибиотикорезистентности при частых повторах).

К чему это все приводит? К такой проблеме, как назначение «резервных» антибиотиков при рутинных проблемах, то есть доктор быстро переходит на всякие Супраксы/Цефиксимы (которые логично бы приберечь на более тяжелые случаи), Клациды (которые надо бы оставить гастроэнтерологам на хелокобактер пилори, пока она еще отвечает хотя бы на Клацид), Бисептолы (которые имеют сомнительную/избирательную эффективность и ряд нежелательных реакций) и т. д.

…Вот как много букв у меня написалось на эту тему. А ведь я взял только самые основные проблемы и примеры, старался не вдаваться в детали. Все в конечном итоге упирается в одно: педиатру надо знать педиатрию и стараться работать грамотно и честно, тогда 9 из 10 случаев, когда «хотелось назначить» антибиотик, вполне можно вылечить и без него.

А кто еще?

I) Организаторы здравоохранения. Совершенно бесчеловечная организация амбулаторной медпомощи, которая отводит по 10 минут на осмотр пациента, которая допускает дикие переработки врачей (по 50 и более пациентов в кабинете в день, по 30 и более вызовов на дом). Которая перегружает врачей бессмысленной бумажной и непрофильной работой. Которая оценивает этот каторжный труд в 20–30 тысяч рублей в месяц (если повезет).

К неграмотной организации работы врача нужно отнести также отсутствие качественных общенациональных клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины; отсутствие в кабинете педиатра экспресс-тестов на стрептококк и грипп, мочевых тест-полосок, быстрого доступа к анализу крови и рентгенографии легких (талончики – очереди – задержки результатов и т. д.), отсутствие у пациента возможности телефонной/текстовой связи со своим врачом (прямое следствие перегрузки врача).

Все это толкает педиатра перестраховываться и назначать антибиотик заранее, потому что так юридически безопаснее для самого врача.

II) Система контроля работы и наказаний врача. Постоянные жалобы, которые априори оборачиваются против доктора (какая бы чушь ни была в жалобе, будь добр написать унизительную объяснительную, а то и получить выговоры – штрафы – нервотрепки). Юридическая незащищенность врача, регулярные прецеденты, когда суды, не разобравшись, встают на сторону пациента. Все это толкает к перестраховочному и избыточному лечению: ведь когда антибиотик был назначен зря, никто не накажет врача; когда был назначен, но осложнение все равно развилось, врачу легче оправдаться; а вот когда антибиотик не был назначен и развилось осложнение, вот тут доктор основательно «попал», даже если он при этом действовал очень грамотно и последовательно.