Некоторые антидепрессанты нового поколения, такие как флуоксетин («Прозак»[27]), отличаются от более старых поколений трициклических соединений тем, что оказывают более селективное и точное воздействие на обратный захват серотонина. Используя научные термины, можно сказать, что «Прозак» является высокосеротонергическим, потому что при его приеме молекулы серотонина будут накапливаться в большом количестве. Однако из-за того, что «Прозак» блокирует только обратный захват серотонина, уровень концентрации других трансмиттеров, таких как норэпинефрин и дофамин, не будет повышаться. Из-за своего селективного и направленного действия на механизм обратного захвата серотонина прозак относят к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (сокращенно СИОЗС). СИОЗС — еще одна пугающая аббревиатура с весьма простым значением. СИОЗС означает, что препарат блокирует только обратный захват серотонина, но не влияет на механизм обратного захвата других трансмиттеров.

Некоторые новые антидепрессанты не столь избирательны. Например, венлафаксин («Эффексор»[28]) блокирует обратный захват серотонина и норэпинефрина, так что его называют двойным ингибитором обратного захвата. Фармацевтическая компания, которая производит венлафаксин, развивает идею, что этот препарат может быть более эффективен, поскольку повышает уровень содержания сразу двух трансмиттеров: серотонина и норэпинефрина, а не одного. На самом деле это не такое уж и новшество. Как вы только что выяснили, большинство более старых и гораздо более дешевых антидепрессантов оказывают абсолютно такое же действие.

Кроме того, нет никаких доказательств, что венлафаксин работает лучше или быстрее, чем более старые препараты. Однако у него значительно меньше побочных эффектов, чем у некоторых более старых трициклических антидепрессантов. Это в некотором роде может оправдывать более высокую стоимость венлафаксина.

Итак, вы узнали о действии препаратов ИМАО и ингибиторов обратного захвата, таких как трициклические антидепрессанты и СИОЗС. Могут ли антидепрессанты оказывать еще какое-то воздействие? Если бы вы работали на фармацевтическую компанию и захотели создать абсолютно новый антидепрессант, какими бы свойствами он обладал? Один из вариантов — это создать препарат, который будет напрямую стимулировать серотониновые рецепторы на постсинаптическом окончании. Он станет имитировать эффект натурального серотонина, то есть будет, по сути, искусственным серотонином. Подобным образом действует буспирон («БусПар»[29]). Этот препарат напрямую стимулирует серотониновые рецепторы на постсинаптическом окончании. Буспирон был выведен на рынок несколько лет назад как первый препарат, который снижает тревожность и не вызывает привыкания, но также он действует как легкий антидепрессант. Однако его эффективность при лечении тревожных расстройств и депрессии не слишком высока. Из-за этого буспирон не пользуется большой популярностью.

Почему буспирон не оказался более эффективным при лечении депрессии? Ученые не знают ответа на этот вопрос. Однако помните, что в мозге существует по меньшей мере 15 видов серотониновых рецепторов. Все они выполняют различные функции, которые еще полностью не изучены. Возможно, препараты, которые стимулируют различные серотониновые рецепторы, могут оказывать более сильное действие при лечении депрессии. Вы, возможно, уже поняли: как только появляется новая информация о механизмах работы мозга, возникает еще большая путаница.

Если бы вы работали на фармацевтическую компанию, то могли бы также создать препарат, блокирующий серотониновый рецептор на постсинаптическом окончании, как показано на рисунке 17.6. Поскольку такие препараты будут блокировать действие натурального серотонина, они теоретически должны усиливать депрессию. В действительности препараты, которые блокируют серотониновые рецепторы, уже существуют. Два из них называются нефазодон («Созон») и тразодон («Дезирел»[30]). Хотя их относят к антагонистам серотонина, эти препараты также используются как антидепрессанты.

Определенные лекарства оказывают более комплексное воздействие на некоторые разновидности пре- и постсинаптических окончаний. Миртазапин («Ремерон»[31]) — это еще один антидепрессант нового поколения. Миртазапин блокирует серотониновые рецепторы на постсинаптическом окончании, а также стимулирует рецепторы норэпинефрина на пресинаптическом окончании. Это вызывает повышение выброса норэпинефрина на этих окончаниях. Так что, когда вы принимаете миртазапин, серотониновая система ослабляется, а норэпинефриновая усиливается.

Воздействие таких антидепрессантов, как нефазадон, тразодон и миртазапин, прямо противоположно тому, которое можно предположить, исходя из серотониновой теории. Несмотря на то, что эти средства ослабляют серотониновую систему, они являются антидепрессантами. Как это возможно? Если вы чувствуете, что запутались, вы не одиноки. Вспомните, что в мозге существует несколько типов серотониновых рецепторов и все они обладают различными свойствами. Также вспомните о том, что между различными нейронными связями в мозге происходит множество быстрых и сложных реакций. Когда мы оказываем воздействие на одну нейронную систему в конкретной зоне мозга, то вызываем практически мгновенные изменения в тысячах или даже миллионах других нейронов в других зонах мозга. Согласно результатам последних исследований, даже сильнейшие специалисты из области нейронауки не имеют отчетливого понимания того, почему или как эти препараты приносят облегчение при депрессии.

Итак, подводя итоги, можно сказать, что большинство прописываемых сегодня антидепрессантов воздействуют на серотониновую, норэпинефриновую или дофаминовую системы. Некоторые из них высокоселективны и ориентированы на конкретную систему трансмиттеров, а другие оказывают влияние сразу на несколько систем. Однако воздействие антидепрессантов, прописываемых в настоящее время, на эти три системы не объясняет их благоприятный эффект достаточно последовательно или убедительно. Например, вы узнали, что одни антидепрессанты стимулируют повышение уровня серотонина, другие блокируют серотониновые рецепторы, а третьи, кажется, не оказывают на серотонин вообще никакого воздействия. И тем не менее все они обладают примерно одинаковой эффективностью. Очевидно, модели, которые я изобразил на рисунках 17.4–17.6, слишком упрощенные, а современные теории о том, как работают антидепрессанты, в лучшем случае неполны.