Теперь, когда наше общество, суды и врачи смирились с прекращением мер жизнеобеспечения, интересно отметить, насколько размытой является грань между пассивной (или полуактивной) эвтаназией и ее более активными формами. Хотя мы, доктора, четко разграничиваем их в своей голове, чтобы иметь возможность делать свою работу, в реальности все куда менее определенно. Пока я писал эту книгу, многое узнал о себе. Что удивило меня больше всего — это то, что на основании собранной мной информации, я пришел к выводу, что нам необходимо решительнее отстаивать право дееспособных, но неизлечимо больных пациентов требовать и получать от врачей помощь в прекращении своих страданий.

Несмотря на то что каждая жизнь уникальна, смерть неизменно остается лишающей сил, мучительной и, чаще всего, нежеланной. Большинство людей, которые пытаются покончить с собой, делают это, скорее желая закончить жизнь, а не добиться смерти. Это верно для всех пациентов в конце жизни: до сих пор я не встретил ни одного больного, который бы четко хотел смерти именно ради смерти. Скорее наоборот: жизнь все больше ценят по мере того, как она подходит к финалу.

Часто можно услышать, что современная медицина добилась более значительных успехов в деле затягивания смерти, а не продления полноценной жизни. Хотя я и не согласен с этим утверждением, на свете есть много пациентов, чьей кончине предшествует длительный период немощи и страданий. Когда медсестры и врачи смотрят на таких людей, они часто занижают свою оценку качества их жизни по сравнению с тем, как бы его оценили сами больные. Это неудивительно, поскольку люди часто приспосабливаются к тем неудобствам, которые сопутствуют их болезни. Подавляющее большинство пациентов в разумных пределах готовы делать все возможное, чтобы максимально продлить свою жизнь.

В некоторых печальных и трагических случаях определяющими аспектами самой жизни становятся физические страдания и психологическое отчаяние. Основное заболевание такого пациента — будь то рак, сепсис или цирроз — проникает в самую суть жизни больного.

В такой момент врачи могут оказать помощь самого разного толка. Опиаты от боли, бензодиазепины от тревожности, противорвотные средства от тошноты: все это может быть легко предоставлено врачом или медсестрой, специализирующимися на оказании ухода в конце жизни. Эти препараты, однако, далеки от совершенства. Опиаты вызывают у человека сонливость, замутненность сознания и потерю ориентации; хотя они обычно обеспечивают снятие боли, слишком часто расплатой является снижение активности пациента. Опиаты также вызывают привыкание: как только организм чувствует такое вещество, он реагирует на это увеличением числа соответствующих нейронных рецепторов, так что в следующий раз для достижения схожего эффекта потребуется более высокая доза.

Приближению конца обычно сопутствует резкое повышение интенсивности медицинских процедур. Треть пожилых американцев подвергаются хирургическому вмешательству в последний год жизни, а пятая часть проходит через операцию в последний месяц[615]. Поскольку такие процедуры проводятся незадолго до смерти, нам неизвестно, приносят ли они какую-то ощутимую пользу. К каждому пятому пациенту в течение последнего полугода его жизни также применяются меры искусственного жизнеобеспечения, включая интубацию, сердечно-легочную реанимацию и искусственное питание[616]. Частота и интенсивность осмотров, вмешательств и назначений нарастает и нарастает, и, как раз когда начинает казаться, что этот шторм никогда не утихнет, приходит осознание, что грядущему цунами уже нечего более разрушать. Большинство таких пациентов или их близких решают прекратить меры искусственного жизнеобеспечения, смиряясь наконец с финалом, в отсрочку которого они так долго вкладывали столько сил.

Если в прежние времена люди встречали свой конец лежа в своей кровати после короткой, но быстро прогрессирующей болезни, современная смерть фактически выглядит так: человек заболевает; ему становится лучше, но не до такой степени, как раньше; он копит диагнозы и операции, пока не делается ясно (обычно с опозданием), что дальнейшие усилия не обязательно принесут какую-либо пользу. Эта траектория подходит подавляющему большинству людей, но избранное меньшинство не желает идти по такому проторенному пути. В некоторых штатах для этого меньшинства были проложены другие пути и созданы особые правила. Там, как выясняется, для этих немногих все по большей части не то чтобы оканчивается хорошо, но оканчивается так, как они того и хотели.

Почему на протяжении всей истории именно врачи являются самыми ярыми противниками содействия в самоубийстве? Подобно тому как солдаты обучены воевать, моряки — ходить по морям, а политики — плести интриги, врачи обучены лечить. Будь то попытки устранить симптом, вернуть в норму баланс электролитов, вырезать некое новообразование или вернуть проходимость кровеносному сосуду, за многие годы напряженных дней и ночей, тщательной подготовки и изматывающих наставлений врачи обучаются что-то делать. Пациентам и их семьям тяжело смириться с неизбежностью, и точно так же врачи не всегда готовы перестать делать больше.

Для многих врачей включение в круг их методик содействия при совершении самоубийства чревато тем, что пациенты составят себе неправильное о них представление. Врачи полагают, что доверие является фундаментом отношений между ними и пациентами, а предоставление врачам полномочия убивать может сильно повлиять на те чувства, которые больной испытывает при виде врача, приближающегося к его постели посреди ночи.

Правда состоит в том, что и обычные люди, и медицинское сообщество в значительной мере уже приняли практики, очень близкие, если не аналогичные эвтаназии. Терминальная седация, терминальное обезвоживание, даже разные типы прекращения медицинского ухода и непредоставления искусственного жизнеобеспечения — хотя для врачей грань между всеми этими практиками и эвтаназией самоочевидна, для неопытного глаза она в лучшем случае размыта[617]. Во всяком случае, из-за неясности в этих вопросах контроль над тем, как умирает пациент, перешел от него самого к представителям и врачам, которые, как известно, очень плохо умеют угадывать предпочтения пациентов.

Во время моего обучения мне твердили, что этика нашей профессии сформировалась в результате возведения пациента на пьедестал. Однако по мере того, как я изучал этот вопрос — писал книгу, общался с пациентами, врачами, медсестрами, сиделками и учеными, размышлял о том, что прежде казалось обыденным и неоспоримым, — мне стало ясно, что наши стандарты ухода за больным в конце его жизни сложились в силу целесообразности. Ход дискуссии определяла эволюция медицинских технологий и методов, тогда как пациенты и даже врачи лишь старались не отставать.