ухудшение. Это совершенно нормально. Понимаете ли вы, зачем я рассказываю вам об этом?

П: Чтобы я не расстраивалась, если мне снова станет хуже.

Т: Правильно. В этом случае вы сможете вспомнить этот наш разговор и то, как мы предсказывали, что спады неизбежны. Я нарисую вам график (рис. 15.1). Вот как это обычно происходит… Со временем периоды ухудшений становятся все более короткими и менее яркими.

П: (Кивает.)

Т: Эти спады и подъемы случаются и после окончания курса терапии. Конечно, к тому времени вы будете "вооружены" навыками и умениями, которые помогут вам одолеть трудности. А возможно, вы захотите снова прийти сюда, на пару сессий. Мы обсудим это перед завершением курса терапии.

П: Хорошо.

Т: Никому из нас заранее не известно, как будет меняться ваше состояние ходе терапии, но ухудшения бывают у всех пациентов. Салли, вы будете учиться быть своим собственным терапевтом, чтобы после окончания терапии самостоятельно выходить из сложных ситуаций.

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

Поощрение пациента за успех

Терапевт использует каждую возможность, чтобы похвалить пациента. В достигнутом успехе терапевт подчеркивает заслугу самого пациента. Он снова и снова повторяет, что в основе изменений мышления, настроения и поведения пациента лежат его собственные усилия.

Т: Похоже, на прошлой неделе ваша депрессия пошла на спад. Как вы думаете, почему это случилось?

П: Не знаю.

Т: Вы действовали на прошлой неделе иначе, чем обычно? Выполняли задания, которые мы запланировали в прошлый раз? Удалось ли вам выявить негативные мысли и ответить на них?

П: Да. Я делала по утрам зарядку, два раза ходила гулять с друзьями… Пару раз я замечала, что начинаю критиковать себя, и тогда заполняла бланк РДМ.

Т: Согласны ли вы, что на этой неделе вам было лучше потому, что вы изменили свое поведение?

П: Да, наверное.

Т: Объясните, пожалуйста, это своими словами.

П: Когда я делаю что–нибудь, чтобы помочь себе, я действительно начинаю чувствовать себя лучше.

Если в начале терапии пациент видит в улучшении своего самочувствии заслугу исключительно терапевта, то открытие, что он сам ответственен за позитивные изменения, может повысить его самооценку и укрепить уверенность в себе. Безусловно, последнее чрезвычайно важно для предупрежден рецидива расстройства после завершения терапии.

Т: Как вы думаете, почему на прошлой неделе ваше состояние улучшилось?

П: На прошлой сессии вы очень помогли мне.

Т: Да, я действительно научил вас кое–чему, но кто был тем человеком, который изменил свое мышление и поведение на прошлой неделе?

П: Я.

Т: Насколько теперь вы согласны с тем, что это ваша заслуга, что вам стало лучше?

С другой стороны, пациент может решить, что все улучшения произошли исключительно вследствие благоприятных обстоятельств (например: "Мне стало лучше потому, что мне позвонил мой парень") или приема медикаментов. Терапевт признает действие этих факторов, но также интересуется у пациента, изменил ли он свое поведение и мышление, и если да, подчеркивает роль, которую сыграл в улучшении своего состояния сам пациент.

Если пациент категорически отказывается признавать свой вклад в успех, терапевт выявляет лежащее в основе убеждение пациента ("Если я хвалю вас за проделанную работу, что это для вас означает?").

Обучение пациента приемам и техникам

Знакомя пациента с приемами и техниками когнитивной терапии, терапевт подчеркивает, что это своеобразная "скорая помощь", использовать которую пациент может во многих ситуациях, сейчас и в будущем. Другими словами, необходимо подвести пациента к мысли, что соответствующие приемы и техники не являются "средствами" от единственного расстройства (в случае с Салли — депрессии), что они могут оказаться полезными каждый раз, когда пациент отмечает свои чересчур бурные эмоциональные реакции или искажения мышления. Вот самые распространенные техники когнитивной терапии.

1. Разделение значительной проблемы на меньшие части, с которыми легче справиться.

2. Формирование альтернативного взгляда на проблему.

3. Выявление и проверка автоматических мыслей и убеждений, а также поиск адаптивных ответов на них.

4. Использование бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).

5. Планирование и мониторинг видов деятельности.

6. Выполнение упражнений на релаксацию.

7. Использование техник отвлечения и переключения внимания.

8. Создание иерархии сложных заданий и постепенное осуществление каждого из них (техника последовательного приближения).

9. Составления списка похвальных дел.

10. Выявление преимуществ и недостатков (конкретных мыслей, убеждений, поведения) или возможностей выбора при принятии решения.

Терапевт разъясняет пациенту, как можно использовать эти техники не только для решения актуальных для него проблем, но и в других ситуациях, во время и после терапии.

Т: Похоже, теперь вы грустите меньше, потому что нам удалось выявить ваши депрессивные мысли и найти правильные ответы на них.

П: Да, действительно. Я даже не ожидала.

Т: Знаете, а ведь вы можете применять эти же техники во многих случаях, когда вы понимаете, что злитесь, смущаетесь, тревожитесь или грустите больше, чем того требует ситуация.

П: По правде говоря, я как–то не думала об этом.

Т: Я не призываю вас избегать всех негативных эмоций, а говорю толы о тех случаях, когда вы переходите определенные границы. Вспомните, пожалуйста, были ли за последние несколько недель ситуации, когда вы могли б применить бланк РДМ?

П: (После паузы.) Ничего не могу вспомнить.

Т: А на следующей неделе может возникнуть ситуация, в которой вам пригодится бланк РДМ?

П: (После паузы.) Я могу очень рассердиться на брата, если он решит остаться на лето в колледже, а не приедет домой.

Т: Как вы думаете, будет ли полезно в этой ситуации применить бланк РДМ, записать свои автоматические мысли и ответить на них?

П: Наверное.

Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе терапии

По мере улучшения состояния пациента терапевт готовит его к возможным ухудшениям. Для начала он интересуется, каковы будут мысли пациент, в случае спада настроения. Возможны следующие ответы: "Этого не должно быть"; "Значит, у меня ничего не получилось"; "Я безнадежна/безнадежен"; "Все напрасно"; "Я огорчу терапевта" или "Наверное, мой терапевт в чем–то ошибся"; "Когнитивная терапия мне не подходит"; "Депрессия останется со мной навсегда"; "Это была чистая случайность, что сначала мне стало немного лучше". У некоторых пациентов в подобных ситуациях появляются неприятные мысленные картины. Например, пациент может увидеть себя испуганным, одиноким, печальным, сжавшимся в комок в углу кровати. Терапевт помогает пациенту ответить на подобные мысли и образы и составить копинг–карточки. Также следует представить пациенту график, показанный на рис.15.1.

Т: Похоже, вам действительно стало лучше. Кажется, депрессия