В таких тяжелых случаях лучше всего пользоваться комбинированным обезболиванием. Начинают с внутривенной инъекции морфина или еще лучше, специальной киршнеровской смеси. В зависимости от тяжести случая и от возраста вводят от 1 до 2 мл. Больной почти засыпает или во всяком случае спокойно переносит эфирный наркоз и местную анестезию. То и другое применяется в полном объеме: эфирный наркоз дают, пока не наступит глубокий сон и полная релаксация; регионарную анестезию производят из нескольких точек вдоль каждого реберного края, пользуясь тем временем, пока больной засыпает.

Повторяю, успешность послеоперационной борьбы с перитонитом всецело определяется качеством произведенного осушивания отлогих мест брюшной полости от обильных скоплений гнойного экссудата. А возможность тщательного и притом бережного туалета определяется полнотой релаксации брюшной мускулатуры, т. е. качеством анестезии. Эта смертность недалека от данных Брока (D. Brocq), объединившего 747 паллиативных операций 11 французских хирургов, из которых 191 закончилась смертельным исходом[31]. Но ведь эти французские хирурги зашивали не в одних лишь запущенных случаях, а во всех подряд, т. е. и более свежие перфорации.

В некоторых отчетах советских авторов приводятся лучшие результаты (см. табл. 25).

Но, как указывалось, общая цифра смертности далеко не отражает больших колебаний исходов в зависимости от фазы перитонита и сопротивляемости организма. А эти условия характеризуются в значительной степени и количеством часов, прошедших между прободением и операцией, и возрастом больных. Как видно из табл. 26 и 27, то и другое чрезвычайно влияет на исход паллиативных вмешательств.

Таблица 25

Число операций Число смертельных исходов % Клиника, руководимая Русановым (Воронеж, 1936) 94 21 21,2 Клиника, руководимая Джанелидзе (Ленинград, 1936) 233 39 16,7 Клиника, руководимая Заблудовским (Ленинград, 1937) 120 24 20,0 Клиника, руководимая Савиных (Томск, 1936) 21 3 14,3 Клиника, руководимая Гальперном (Днепропетровск, 1933) 111 16 14,4 Клиника, руководимая Гулевичем 67 25 37,3 Всего 646 128 19,8

Итак, обе кривые смертности чрезвычайно круто поднимаются по истечении каждых шести часов суток и каждого десятилетия жизни. Но так как наши данные о паллиативных зашиваниях относятся только к больным с наихудшим прогнозом, приведу для сравнения аналогичные сведения Бакей (Michael de Bakey), опубликовавшего в 1940 г. огромную сводку в 5908 случаев прободных язв[32]. Недавно Роу из той же больницы сообщил о новых 312 случаях прободных язв и сопоставил исходы операций новой серии с прежними цифрами в зависимости от-возрастных данных и по часовой шкале давности перфорации. Как видно из приводимых таблиц и сводок; где никого не отбирали для резекций, а всех подвергали только зашиванию, смертность возрастала примерно также, как и при наших паллиативных операциях (табл. 26 и 27).

Средний возраст в серии Роу исчисляется в 42 года; до 42 лет было 157 больных, из коих умерло 12, т. е. 7,6 %; старше 42 лет оказалось 155 человек, из них умерло 33, т. е. 21,3 %.

Таблица 26 Нарастание смертности по часам

Срок после перфорации По данным Бакей (5908 случаев) По данным Роу (312 случаев) смертность в % число случаев умерло % (м.) (ж.) (м.) (ж.) 0-6 часов 10,5 136 3 9 0 6,5 7-12 часов 21,4 107 3 16 0 14,6 13-18 часов 38,5 25 3 7 1 28,6 18 часов и более 62,4 25 10 8 4 34,3 Всего 25,2 293 19 40 (13,7 %) 5 (26 %) 14,4

Таблица 27 Нарастание смертности по возрастам