Донн

Диалог о вашем самочувствии должен состоять из человеческих, знакомых слов. Такой диалог можно вести только при условии честных и человечных отношений, отношений «я — ты», связывающих беседующие миры врача и больного [В «Revised Confessions» де Квинси рассказывает о том, как сильно страдал «когда что-то невыразимое давило на сердце». Нет сомнения, такое невыразимое давящее чувство знакомо каждому из нас. Но эти ощущения становятся особенно мучительными, если они не только чрезвычайно сильны, но и являются настолько странными, что кажется, будто их вообще невозможно выразить и описать словами. Такие трудности в сообщении могут возникать благодаря самой странности и необычности ощущений больного. // Правда, такие же, если не большие, трудности могут создавать и врачи, утратившие способность слушать больного, обращаться с ним как с равным; врачи, склонные, в силу то ли укоренившейся привычки, то ли менее извинительного чувства профессиональной отчужденности и чувства превосходства, придерживаться подхода, который попросту исключает любое реальное общение между ними и пациентами. Так, пациенты становятся объектом допроса или, если угодно, экзамена, от которого за милю отдает классной комнатой или залом судебного заседания. // Вопросы типа «Есть ли у вас это… есть ли у вас то?..» своей категоричностью требуют такого же категорического ответа («Да — нет»; «то» и «это»). Такой подход исключает возможность узнать от больного что-то новое, нарисовать общую картину, узнать и понять, что в действительности происходит с больным. На фундаментальные же вопросы: «Как самочувствие?» и «На что все это похоже?» — можно отвечать аналогиями, аллюзиями, давать ответы типа «как если бы», проводить параллели, создавать образы, искать подобия, строить модели, привлекать к описанию метафоры — то есть, иными словами, воскрешать в памяти реальные события прошлого, тем или иным способом оживлять воспоминания. // Только в том случае общение врача и больного не переместится в область невыразимого (или едва выразимого), если врач станет спутником пациента, сотрудником его, товарищем, который ищет истину и движется по лабиринту болезни все время вместе с больным, совместно с ним овладевая живым, точным и метафорическим языком, с помощью которого только и возможно подступиться к невыразимому. Только вместе, сообща, должны они строить мост, соединяющий края пропасти, разделяющей врача и пациента, пропасть, отделяющую одного человека от другого. // Такой подход не является ни субъективным, ни объективным, он (пользуясь терминологией Розенштока и Юсси) — «траективный». Пациента нельзя рассматривать как безличный объект, но в равной степени недопустимо идентифицировать себя с больным или проецировать его личность на свою. Врач должен проявлять симпатию или эмпатию, действовать заодно с больным, делить с ним его опыты, мысли и чувства, осознавая внутренние понятия и концепции пациента, формирующие поведение последнего. Врач должен ощутить (или представить), как чувствует себя пациент, не теряя при этом ощущения собственной идентичности, не теряя своего «я». Врач, иными словами, должен одновременно присутствовать в двух системах отсчета и суметь заставить больного сделать то же самое.].

Совершенно иное положение существует в материальных науках и в формальной логике, то есть в таких отраслях как математика, механика, статистика и т. д. Ибо здесь понятия сравнения и отсчета — количество, местоположение, длительность, принадлежность тому или иному классу или разряду, функция — четко отграничены и конечны и, таким образом, поддаются точным определениям, перечислению, оценке и измерению. Более того, кардинально иными являются и внутренние отношения в этих областях: человек в этой системе перестает быть человеком в своей цельности и нераздельности, он обезличивает себя, а заодно и наблюдаемый им объект, превращая и то и другое в некое неодушевленное «Оно» [Я хочу с самого начала объясниться с читателем: моя цель — четкое разграничение двух способов клинического подхода и доказательство их комплементарности или, если угодно, дополнительности. Но ни в коем случае не их противопоставление. Как врачи, мы в своей практике сталкиваемся с двумя сторонами проблемы, точнее даже, с двумя задачами: задачей идентификации и задачей понимания. В этом смысле идентификация является проблемой исключительно законоведческой — кстати, не случайно один и тот же термин «случай» (казус) применяется как в медицине, так и в юриспруденции. Столкнувшись с каким-либо «казусом», мы начинаем искать «доказательства» и «улики», которые позволят нам принять диагностическое решение. Эти доказательства могут принимать разнообразную форму и выступать под разными видами: симптомы, формирующие основу жалоб больного, объективные признаки, признаваемые специфичными для данного расстройства или заболевания; анализы и инструментальные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наши подозрения. // Собрав все необходимые свидетельства, мы говорим: «Это случай того-то и того-то», «В этом случае показано лечение тем-то и тем-то». Случай считается «рассмотренным» и может быть «представлен суду» или «закрыт». Нашей единственной заботой в этом «юридическом» процессе является тщательное рассмотрение диагностически существенных критериев и поиск данных, соответствующих таким критериям. «Понимание» в данном случае абсолютно несущественно, так же как здесь абсолютно не требуется какая-либо «забота» о пациенте. Диагностическую медицину можно свести к механистическому применению правил и методик, каковое можно поручить компьютеру с не меньшим основанием, чем врачу. // Такая механистическая и технологизированная медицина является этически нейтральной и эпистемологически оправданной — она постоянно развивается и уже спасла бесчисленное количество жизней. Медицина становится неоправданной и неверной, только если из нее исключают немеханистический и нетехнологический подходы: то есть когда она вытесняет клинический диалог врача и больного и подменяет собой экзистенциальные подходы. Случаи абстрактны, больные же — конкретные люди, страдающие, сбитые с толку и охваченные страхом. Больные, конечно же, нуждаются в правильном диагнозе и верном лечении, но они в не меньшей степени нуждаются в понимании и заботе. Они нуждаются в человеческом отношении и экзистенциальном общении, каковые не может обеспечить никакая технология. // Таким образом, мы призываем признать комплементарность обоих подходов — развития технологического подхода не за счет подхода гуманного. Пользуясь выражением Бубера, можно сказать: «Надо // гуманизировать технологию, пока она не дегуманизировала нас самих». Такая комплементарность непременно должна присутствовать, если врач находится в адекватных отношениях с больными — в отношениях ни в коем случае не сентиментальных, но и не в механистических, — но в отношениях, основанных на глубоком проникновении, на неразделимом сочетании мудрости и чуткой заботы. Так, например, Лейбниц, наряду со многими другими мыслителями, один из величайших правоведов, рассматривал приверженность букве закона и механицизм как нечто вторичное и определял закон и суждение в фундаментально этических и экзистенциальных понятиях и терминах — как caritas sapientis(милосердие разума). Если мы заботимся о нашем больном и заботимся мудро, все остальное встанет на место само собой.]. И здесь возникает главный вопрос: «Что же такое в действительности «случай», с учетом сказанного, в данное время и в данном месте?» Ответ формулируют в понятиях и словах: когда, где и сколько. Мир сводится, таким образом, к указаниям и расстановке опорных точек [Практически все философские изыскания занимаются прежде всего определением различий между указующим языком(языком, «в котором каждое слово имеет значение. Значение, таким образом, коррелирует со словом, то есть представляет собой объект, замещаемый словом) и порождающим языком. Здесь Витгенштейн с чрезвычайной проницательностью и ясностью показывает, насколько указующий язык (или исчисление предикатов) неадекватно описывает реальный мир, насколько применимость такого языка ограничена областью абстрактного и «нереального».].