Когда силы, управляющие сном и бодрствованием, находятся в равновесии, вы спокойно спите всю ночь, плавно переходя от одного цикла сна к другому, легко просыпаетесь утром и в общем и целом сохраняете бодрость в течение дня. Во время глубокого (четвертой стадии) сна в начале ночи стимул ко сну должен быть мощным, а к бодрствованию – слабым, чтобы сон не прерывался. Ближе к утру, в состоянии поверхностного сна, стимул ко сну должен ослабляться, а к бодрствованию усиливаться, облегчая подъем. Но в отсутствие должного баланса – если какой-то из стимулов силен, когда должен быть слабым, или наоборот – вы пробудитесь и не сможете снова уснуть (бессонница) или будете спать, не в силах полностью проснуться. Как мы увидим, последний случай и обусловливает проявления спутанности сознания: на ребенка одновременно действуют мощные стимулы ко сну и к бодрствованию.

В конце цикла поверхностного сна (вторая стадия, быстрый сон) ребенку достаточно легко проснуться, и в это время проявления спутанности сознания маловероятны. Но давайте вспомним, что происходит при естественном пробуждении, следующем за циклом глубокого (четвертой стадии) сна. Это имеет место в начале ночи, когда ребенок еще не выспался и стимул ко сну силен. Если стимул к бодрствованию при этом слаб, как и должно быть, он спокойно перейдет к следующему циклу, разве что поерзав, но едва ли проснувшись, и все будет нормально. Но если почему-либо силен и стимул к бодрствованию, то две системы начинают конфликтовать, а ребенок пытается стряхнуть с себя сон, не имея возможности полностью проснуться. То же самое происходит, когда что-то побеспокоит ребенка в середине цикла глубокого сна. В любом случае вероятность проявления спутанности сознания значительно повышается.

Понимание этих механизмов позволяет найти причины проявлений спутанности сознания у детей. Нужно разобраться, что влияет на глубину сна ребенка, на его потребность в сне или стимул ко сну, а также на стимул к бодрствованию. Когда получен сигнал к пробуждению – обычно внутренний, возникающий в конце цикла сна, но иногда и внешний, скажем, шум или прикосновение, – все, что делает сон глубже или подкрепляет стимул ко сну, осложняет полноценное пробуждение и увеличивает возможность проявления спутанности сознания. Аналогично при глубоком сне и интенсивном стимуле ко сну все, что усиливает стимул к бодрствованию, также увеличивает риск подобных проявлений.

Глубина сна и выраженность стимулов ко сну и к бодрствованию зависят от различных факторов. Некоторые из них влияют на оба стимула, порой одновременно. Познакомимся с ними ближе.

Возрастные факторы

Маленькие дети спят очень глубоко. Поэтому у них так часто наблюдаются проявления спутанности сознания. Их четвертая стадия медленного сна более глубока, чем у старших детей, и намного глубже, чем у взрослых. Одного этого достаточно, чтобы даже при сильных внутренних механизмах пробуждения в конце цикла глубокого сна они иногда не могли полностью освободиться от сонного состояния и оставались на полпути между сном и бодрствованием.

Переутомление и недосыпание

У маленького ребенка с редкими проявлениями спутанности сознания лучшим прогностическим фактором является переутомление и его степень. Причиной может быть ранний подъем, пропущенный дневной сон или позднее укладывание, а также повышенная дневная активность и непродуманный распорядок. При переутомлении маленького ребенка стимул ко сну, и без того сильный в начале ночи, становится еще сильнее: сон упорнее «сопротивляется» пробуждению, и системам, отвечающим за бодрствование, труднее перехватить управление.

Необходимость что-то сделать

Обычно, слегка пробуждаясь между циклами сна, мы не испытываем нужды проснуться полностью или надолго. Все, что нам нужно, – улечься поудобнее, поправить одеяло и подушку и вернуться ко сну. Но если прежде необходимо что-то сделать – например, убедиться, что не случилось ничего плохого, восстановить условия, которые ассоциируются у нас с засыпанием, или справиться со своими мыслями и эмоциями, – нам придется совершенно проснуться. Стимул к бодрствованию усилится, и проявления спутанности сознания станут более вероятными. Особенно эта проблема характерна для детей.

Итак, необходимость что-то сделать заставляет нас прилагать больше усилий, чтобы проснуться. Этот факт настолько важен для понимания и лечения спутанности сознания у детей, что вскоре мы вернемся к нему и рассмотрим подробнее.

Сенсорная стимуляция

Шум, свет, другие воздействия на органы чувств значительно усиливают стимул к бодрствованию, поскольку служат сигналами изменения окружающих условий, возможно, требующих внимания. Если они беспокоят ребенка во время или в конце периода сна четвертой стадии, то дополнительный стимул к пробуждению может спровоцировать проявления спутанности сознания. В лабораторных условиях громкий прерывистый сигнал через час после начала сна вызывал приступ ночного страха у предрасположенных к этому детей. Менее интенсивные воздействия могут вызывать те же последствия и дома. Ребенок может сесть и вскрикнуть, когда вы, например, споткнетесь на лестнице или укроете его одеялом в конце цикла глубокого сна. Даже детей, не склонных к сомнамбулизму, нередко удается спровоцировать на хождение во сне в конце четвертой стадии, просто подняв их и поставив на ноги.

Нестабильный режим сна и бодрствования или его отсутствие

Стимулы ко сну и к бодрствованию в значительной мере обусловливаются биоритмами (см. главу 9). При путешествиях смена часовых поясов сбивает организм с толку. Биоритмы сна и бодрствования становятся непредсказуемыми, что нарушает правильное чередование обоих стимулов. Тело получает противоречивые сигналы от разных физиологических систем: одни требуют подниматься, другие – спать дальше.

То же самое может происходить с ребенком, не имеющим стабильного распорядка дня. Особенно это характерно для малышей. Если время укладывания и подъема, количество и продолжительность периодов дневного сна постоянно меняются, биоритмы ребенка сбиваются. Стимул к бодрствованию усиливается, когда нужно спать, или стимул ко сну получает подкрепление во время, отведенное для бодрствования. Например, внутренний сигнал к пробуждению и окончанию первого цикла ночного сна опережает реальное завершение цикла – когда стимул ко сну еще очень силен, – и вероятность проявления спутанности сознания возрастает.

Нарушения сна, болезни и медикаментозное лечение

Болезни и медикаментозное лечение могут влиять на стимулы к пробуждению и сну по-разному. Многие заболевания, а также некоторые препараты вызывают сонливость. Однако побочный эффект других лекарств стимулирует активность. Заставляют бодрствовать и некоторые болезни или расстройства сна (например, апноэ) – либо непосредственно, либо из-за боли и дискомфорта (скажем, заболевший ребенок просыпается среди ночи из-за боли в горле или сухости во рту). В результате сон становится прерывистым, а его недостаток, в свою очередь, усиливает стимул ко сну. Неудивительно, что у некоторых детей спутанность сознания наблюдается только во время болезни и при высокой температуре либо на фоне приема препаратов, влияющих на сон или на способность бодрствовать.