Каждый раз, выступая перед руководителями организаций здравоохранения и говоря о процессе влияния, я спрашиваю: «На каких людей в этой системе труднее всего влиять?» Ответ всегда один и тот же: «На врачей!»

С одной стороны, это обстоятельство воспринимается как должное. Чтобы достичь своего высокого положения в иерархии здравоохранения, врачи проходят через годы учебы и практики, в том числе специализацию в медицинских школах, интернатуру и аспирантуру, которые дают им огромное количество информации и опыта для обоснования своих решений. Так что их нежелание отклоняться от этих решений понятно.

Показать врачам, как умыть руки от серьезной проблемы. В 1847 году в главной больнице Вены Игнац Земмельвайс доказал, что мытье рук практикующими медиками снижает число инфекций и смертей среди пациентов. Но и по сей день многие врачи не следят должным образом за гигиеной рук.

Портрет Игнаца Земмельвайса (1818–1865). Гравюра Эрнста Венка, Музей истории медицины, Париж

С другой стороны, такого рода сопротивление может создавать проблемы, когда врачи не принимают рекомендации о переменах, которые пошли бы на пользу их пациентам.

И все это поднимает еще более широкий вопрос: для чего вообще большинство врачей избрали медицинскую профессию? Главным образом для служения себе – или для служения другим? Чтобы нести пользу и облегчение страданий пациентам – или для получения авторитета, уважения, общественного положения и дохода, которые сопровождают эту роль?

Исследование, проведенное в одной больнице США, дает нам ценное понимание этих проблем. Исследователи Адам Грант и Дэвид Хофманн заметили: хотя мыть руки настоятельно рекомендуется перед обследованием каждого пациента, большинство врачей моют руки более чем вполовину реже, чем предписывают правила. Более того, различные меры по решению этой проблемы оказались неэффективны. Все это подвергает и врачей, и пациентов большему риску инфекции.

Грант и Хофманн считали, что смогут справиться с этим лучше других, просто привлекая внимание врачей при входе в смотровой кабинет к одной из двух мощных мотиваций: беспокойству о себе или беспокойству о своих пациентах. Чтобы направить внимание на беспокойство о себе, исследователи разместили над диспенсерами мыла в смотровой знаки с надписями: «Гигиена рук защищает вас от заболеваний». Чтобы направить внимание на заботу о пациентах, они размещали знаки с надписью «Гигиена рук защищает пациентов от заболеваний».

Хотя отличалось всего одно слово, эффекты от этих двух надписей были совершенно разными. Знак, напоминавший врачам защищать себя, не оказывал никакого воздействия на пользование мылом. Но тот, который напоминал о защите пациентов, увеличивал использование средств гигиены на 45 процентов.

Эти результаты позволяют нам получить важную информацию. Во-первых, хотя многие другие меры не смогли уменьшить эту проблему, простое привлечение внимания врачей к связи между мытьем рук и защитой пациентов дало заметный результат. Конечно, в предыдущих случаях, когда врачи не мыли руки, они все равно заботились о благополучии пациентов, равно как и знали о доказанной связи между мытьем рук и благополучием пациентов.

Что же объясняет разницу? В этих предыдущих примерах ничто не направляло внимания врачей на эту связь так, чтобы поднять ее в верхний слой сознания, выше других релевантных черт ситуации: как выглядит пациент, что говорит медсестра, что написано в истории болезни и т. д. Все, что потребовалось для впечатляющего изменения поведения, – это один знак, который врачи видели при входе; знак, напоминавший им об этой связи (Примечание 111).

Во-вторых, из данных исследований ясно, что у нас есть ответ на вопрос, каковы на самом деле в глубине души большинство врачей. Они: 1) ориентированы на других и сильно мотивированы способствовать благополучию своих пациентов; 2) они не принадлежат к числу тех людей, которые стали бы обслуживать собственные интересы за счет своих пациентов.

Хотя первый из этих выводов кажется верным, исследование, проведенное в Университете Карнеги-Меллон, бросает тень сомнения на второй. Оно касается другой практики, которая, как известно врачам, подвергает опасности интересы их пациентов. Индустрия товаров для здоровья часто предлагает врачам подарки – в особенности часто это делают фармацевтические фирмы, но не отстают и производители медицинской аппаратуры. Это может быть бесплатная пицца для работников их кабинетов, обеды и ужины для самих врачей, поездки на конференции по системе «все включено», контракты на исследования и консультации, гонорары за преподавание или выступления на встречах и даже за участие в связанных с их продукцией телефонных конференциях.

Существуют веские доказательства, что эти подарки и спонсорство влияют на врачей, которые оказывают ответные услуги, прописывая или рекламируя товары, увеличивающие скорее благополучие их спонсоров, чем пациентов. Несмотря на эти свидетельства и постоянные предостережения, многие пользуются привилегиями своего положения, даже понимая их негативные последствия для пациентов.

Что же происходит? Как так получается, что врачи защищают скорее интересы пациентов, чем свои собственные, когда моют руки, но в ситуации с подарками спонсоров наблюдается обратная картина?

Может быть, дело в том, что мытье рук – это поступок, который сравнительно дешево обходится по сравнению с отказом от спонсируемых индустрией преимуществ? И когда речь идет о более ценном выборе, собственные интересы выигрывают? Возможно, это так и есть: в конце концов, доктора – тоже люди. Но правило взаимности, которое гласит, что те, кто дарит первым, имеют право на ответный дар, и открытия исследования Университета Карнеги-Меллон предлагают менее циничную и более доказательную точку зрения.

Это исследование с участием 301 врача-резидента в США началось с актуального вопроса: что могло бы заставить врачей более благосклонно принимать одолжения от производителей? Одну выборку врачей просто спрашивали в онлайн-опросе, приемлемо ли для них принимать подарки и денежные выплаты от производителей, и если да, то до какой степени.

При анализе ответов обнаружилось, что лишь одна пятая (21,7 процента) находили эту практику приемлемой. Но когда второй выборке был задан тот же вопрос, который предваряли вопросы о том, сколько личных и финансовых жертв эти люди принесли, чтобы стать врачами, почти половина (47,5 процента) сочла принятие подарков приемлемым. Наконец, когда третьей выборке так же, как и второй, напомнили об их жертвах в прошлом, а потом спросили, оправдывают ли затраченные ранее ресурсы принятие подарков, четкое большинство (60,3 процента) стало рассматривать эту практику как приемлемую.

Какой вывод нам следует сделать из этих результатов? Лично я сделал множество выводов, включая и один воодушевляющий – о том, что, несмотря на наличие меньшинства, которое сочло принятие подарков приемлемым, большинство врачей считают это решение недостойным. Однако пре-убедительное фокусирование врачей на большом вкладе, который они внесли в систему здравоохранения, повышало их готовность принимать компенсацию за этот вклад. Этот результат – плюс тот факт, что основанные на правиле взаимности доводы заставляли большинство соглашаться с принятием подарков – указывает, что главным виновником является именно временно всплывшее на поверхность сознания правило взаимности.