• флуоксетин;

• сертралин;

• пароксетин;

• эсциталопрам;

• циталопрам.

Затем идут селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН):

• дулоксетин;

• венлафаксин;

• десвенлафаксин;

• атомоксетин, позиционируемый в основном как средство от СДВГ.

Некоторые из этих лекарств заработали репутацию в своей области; одни основаны на научных исследованиях, другие – нет. Дулоксетин должен помочь снять соматическую боль, сопровождающую депрессию. Считается, что флуоксетин придает силы, а пароксетин успокаивает. По имеющейся информации, пароксетин вызывает больше проблем при отмене и стимулирует маниакальные эпизоды у пациентов с недиагностированным биполярным расстройством. Предполагается, что эсциталопрам легче переносится. Десвенлафаксин – просто продолжение для пациентов, принимавших венлафаксин{154}.

По моему убеждению, эти лекарства нельзя назначать детям, за исключением самых крайних случаев. Если ребенок переживает эмоциональное расстройство, обычно это как-то связано с тем, что происходит дома, и всегда можно найти хорошего семейного психотерапевта, который исправит любую подобную проблему. Мы не имеем представления об отдаленном воздействии СИОЗС на развивающийся мозг, но стали слишком охотно выписывать лекарства детям, надевая на них «химические наручники», когда они плохо себя ведут.

В подростковом возрасте их тоже надо использовать с крайней осторожностью. Сейчас представляется вероятным, что у некоторых подростков они действительно повышают склонность к самоубийствам, и, опять же, неизвестно, как СИОЗС повлияют на развивающийся мозг. У большинства детей, с которыми я работал, и взрослых, у которых депрессия началась в подростковом возрасте, для заболевания имелись довольно непосредственные причины: в семье царил хаос, они не ощущали любви дома, не успевали в школе и чувствовали свою ответственность за происходящее, подвергались насилию, запугиванию и дискриминации. Давать им СИОЗС без попытки психологической консультации – значит причинять вред, советовать заткнуться и проваливать. Конечно, у некоторых подростков депрессия (или связанные состояния, например анорексия или боязнь школы) развивается без видимых причин, и нельзя допустить, чтобы она отняла у них годы жизни и учебы, поэтому в некоторых случаях антидепрессанты могут помочь. Бывает и так, что болезнь начинается в ответ на жизненную ситуацию, но начинает жить собственной жизнью, и симптомы настолько обессиливают, что следует рассмотреть возможность медикаментозного лечения. Тем не менее важно, чтобы оно было частью плана, включающего психотерапию, который исходит от любящих родителей, не желающих, чтобы ребенок страдал без необходимости.

• Тразодон – имеет незначительную эффективность в качестве антидепрессанта, но обычно довольно хорошо помогает при бессоннице, связанной с депрессией. В отличие от снотворных средств не одурманивает и не теряет эффективность со временем. Для многих это безопасная и надежная помощь при засыпании. Если вы принимаете СИОЗС, но продолжаете испытывать проблемы со сном, настоятельно рекомендую поинтересоваться у врача о нем.

• Миртазапин на большинство людей оказывает такое сильное седативное действие, что я не рекомендую его использовать, причем это действие некоторое время сохраняется. Знаю, что некоторые врачи выписывают его в сочетании с СИОЗС и сообщают о пользе в таком тандеме.

Хотя формально биполярное расстройство – довольно редкое заболевание (менее 1 % населения), у многих страдающих глубокой депрессией и дистимией бывают гипоманиакальные эпизоды, во время которых они хорошо себя чувствуют, полны энергии, творческого подъема и более безрассудны, чем обычно. Иногда после приема нового антидепрессанта они же испытывают полноценный маниакальный приступ (такое «маниакальное переключение» – хороший повод выписывать подобные таблетки с осторожностью). Среди ученых существуют разногласия насчет реальности этих случаев{155}, но лично я в это верю. Я был знаком с мужчиной старше пятидесяти, дочь которого попала в больницу с острым биполярным эпизодом. Чтобы помочь справиться с депрессией, я дал ему пароксетин. Когда в следующий раз он пришел в больницу на собрание членов семей пациентов, переключил все внимание на себя и стал объяснять психиатрам, что не так с их программой лечения! Потом ему было очень неудобно, и мы сразу отменили терапию. Благодаря этому эпизоду я понял, что он часто жил в мире грандиозных фантазий, который в свете этого случая приобрел новое значение; тем не менее прежде маниакальных приступов не было.

Эта история показывает, что мы еще многого не знаем о химической стороне биполярного расстройства. Сейчас такое заболевание стали диагностировать намного чаще, в какой-то мере потому, что фармацевтические компании рекламируют новые стабилизаторы настроения и «атипичные» антипсихотические средства, особенно для молодежи. Есть причины полагать, что биполярное расстройство связано с СДВГ и их можно спутать. Если у вас биполярное расстройство, стоит поработать с хорошим психиатром, интересующимся этим заболеванием, знакомым с последними работами в этой области, но не идущим на поводу у фармацевтических компаний. Кроме того, желательно изменить стиль жизни, и для этого важно заниматься психотерапией, а также всерьез отнестись к тому, что это заболевание хроническое. Вам нельзя доверять самому себе, и надо учитывать вред, который вы можете нанести себе и окружающим в период маниакального поведения.

Литий действует так точно, что его можно назвать волшебной таблеткой – специфичным лекарством для конкретного заболевания. До недавнего времени он был популярным лекарством при биполярном расстройстве, и многие врачи продолжают выписывать его в первую очередь, несмотря на существование новых соблазнительных и более дорогих препаратов. При правильной дозировке литий примерно на 50 % уменьшает шанс возникновения следующего маниакального приступа в течение года. Перепады настроения становятся реже, короче и протекают легче. Он помогает и в депрессивной фазе биполярного расстройства. Успешность лечения литием достигает 70 %, а 20 % пациентов полностью избавляются от симптомов. В целом он считается поддерживающим препаратом с подтвержденной долгосрочной эффективностью: начав однажды, пациент продолжает принимать его всю жизнь{157}. У многих пациентов возникают проблемы с приверженностью терапии, отчасти потому, что некоторые начинают скучать по маниакальным взлетам, связанным с их заболеванием. Отдельным пациентам курс лечения мешают соблюдать побочные эффекты – прибавление в весе и сыпь. Самый серьезный недостаток лития заключается в том, что он токсичен для печени и его надо применять с осторожностью, особенно в сочетании с алкоголем. Его должен назначать только психиатр, знакомый с особенностями применения, а не врач общего профиля. Поскольку это вещество постепенно накапливается до опасного уровня, пациент должен ежемесячно контролировать содержание лития в крови. Все эти факторы затрудняют эффективное применение препарата неорганизованными и импульсивными пациентами, а это часто встречается при биполярном расстройстве.