Оптимальные исходные положения: лежа на спине, на боку, на животе, колено-кистевое. Упражнения выполняются без напряжения или со слабым усилием, в среднем и медленном темпе, по 8–15 раз.

При гипермоторных нарушениях в каждом занятии используется не более 2–3 исходных положений с плавным переходом из одного в другое, много дыхательных и релаксирующих упражнений. Продолжительность занятия – 20–30 мин.

При преобладании гипомоторики кишки в комплекс упражнений постепенно вводятся изометрические напряжения мышц, резкие смены исходных положений и темпа.

При нарушениях, сопровождающихся диареей, ЛФК назначается при улучшении состояния больного. Физические упражнения выполняются в среднем темпе в исходных положениях сидя, стоя, с напряжением мышц рук, ног, туловища и последующим расслаблением их.

Полезными для больных являются ходьба, плавание, ходьба на лыжах, гребля и работа на тренажерах с выполнением подобных движений.

Проявлением гастроэзофагальной рефлюксной болезни является разной степени выраженности эрозивный рефлюкс-эзофагит. Частой причиной эзофагита является заброс активного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии (функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера). Это так называемый рефлюкс-эзофагит, который в большинстве случаев наблюдается при аксиальных пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При этом типе грыж через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение смещаются абдоминальный отрезок пищевода и проксимальная часть желудка.

Развитию недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и появлению рефлюкса способствуют:

• повышение внутрибрюшного давления (при запорах, метеоризме, чрезмерной физической нагрузке и др.);

• замедление эвакуаторной функции желудка;

• значительные изменения рН забрасываемого из желудка содержимого;

• дуоденально-гастральный рефлюкс;

• тракция кардиального отдела желудка в грудную полость продольными спастическими сокращениями пищевода (при эзофагоспазме) или вследствие его рубцово-воспалительного укорочения;

• врожденное недоразвитие соединительно-тканных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы, или возрастные дистрофические изменения у пожилых людей.

При прохождении через пищеводное отверстие пищевод соединяется с медиальными ножками диафрагмы мышечными пучками m. phrenicooesophageus и фиброэластической мембраной, поэтому недоразвитие или слабость ножек диафрагмы может быть причиной грыж пищеводного отверстия.

Основными клиническими проявлениями функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера являются изжога, отрыжка пищей, боли в эпигастрии или загрудинной области, легкая дисфагия.

Лечение недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и вообще гастроэзофагальной рефлюксной болезни целесообразно проводить по следующей схеме (модифицировано по R. Siewert et al.).

1. Мероприятия, способствующие усилению сокращений нижнего пищеводного сфинктера:

• белковая пища;

• лечебная физкультура;

• медикаментозная терапия;

• психотерапия.

2. Исключение факторов, тормозящих сокращения нижнего пищеводного сфинктера:

• жирной пищи;

• никотина и алкоголя;

• некоторых лекарств, прежде всего холинолитических средств.

3. Для исключения факторов, повышающих внутрибрюшное давление, рекомендуется:

• прием пищи малыми порциями, медленная еда, стараться не проглатывать воздух, не есть поздним вечером, не принимать пищевых продуктов, способствующих повышенному газообразованию, при избыточной массе тела стараться ее снизить;

• избегать тесной одежды;

• после приема пищи не принимать горизонтальное положение;

• во время сна – высокое положение верхней части туловища;

• лечение запоров.

Основные задачи ЛФК

• нормализация моторной функции желудка и кишечника и борьба с метеоризмом;

• повышение сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера, в образовании которого принимают ножки диафрагмы;

• увеличение силы диафрагмы.

Занятия ЛФК проводятся не ранее чем через 2–2,5 часа после приема пищи. В начале курса лечения основными исходными положениями являются лежа на спине и правом боку на наклонной плоскости с поднятым головным концом на 15–20 см.

Большое внимание уделяется брюшному дыханию. В начале лечения необходимо во время вдоха максимально выпячивать брюшную стенку вперед, фиксируя это положение в течение 2–3 сек. Во время выдоха брюшную стенку нельзя втягивать, нужно ее расслабить. Такое упражнение, снижая давление в верхнем этаже брюшной полости, постепенно усиливает диафрагму, ее медиальные ножки. Через 5–6 дней тренировки, которая должна проводиться 3–4 раза в день по 10 мин. (с паузами отдыха по 20–30 сек.), рекомендуется начать втягивать брюшную стенку во время выдоха, постепенно увеличивая амплитуду движения. Критерием правильности выполнения этого упражнения и всех остальных является отсутствие в процессе тренировки изжоги или отрыжки. В комплекс физических упражнений постепенно вводятся движения ногами, повороты туловища в и.п. лежа на спине, на правом боку, а позже и на левом боку, животе, коленях и стоя.

В и.п. на коленях и стоя выполняются разгибание, наклоны туловища в стороны, повороты, приседание, ходьба, бег трусцой. Длительное время не рекомендуется сгибание туловища и все движения, повышающие давление под диафрагмой. Это правило касается и тренировок на различных тренажерах. После упражнений с изометрическим напряжением мышц производится расслабление их.

ЛФК наиболее эффективна при функциональных нарушениях и скользящей грыже пищеводного отверстия. Она должна проводиться регулярно не менее 2–3 мес. 1–2 раза в день с постепенным увеличением нагрузки.

В целях борьбы с метеоризмом и запорами рекомендуется самомассаж, массаж брюшной стенки с помощью хоккейного (теннисного) мяча, массаж пояснично-крестцовой зоны и живота, дозированная ходьба, плавание, езда на велосипеде с вертикальным положением туловища, игры (избегая наклонов туловища вперед).

Специальные физические упражнения выполняются лежа на наклонной плоскости с поднятым головным концом на 15–20 см и стоя.

1. И.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы опорно, одна рука на груди, другая на животе. Брюшное дыхание. На вдохе брюшная стенка с каждым разом все более выпячивается, а на выдохе расслабляется. Первые 5–6 дней брюшную стенку втягивать не рекомендуется, чтобы не появились изжога или отрыжка. Затем при отсутствии этих явлений можно постепенно начать втягивать брюшную стенку во время выдоха. Выполнить 6–8 раз.