осмотрев ее живот, я в этом усомнился. Он был мягкий, без ригидности, которая должна быть при разрыве внутреннего органа. Пролистав медицинскую карту (толщиной в пять сантиметров), я увидел, что у пациентки уже было семь операций на брюшной полости в связи с необъяснимыми болями! Результаты биопсии всякий раз были в норме.

Я попросил ее мужа подождать в приемной и поговорил с ней. Она рассказала, что семь лет назад муж выстрелил ей в живот во время ссоры. Все это время она работала на его фабрике, по 14 часов в день упаковывая сардины в железные банки. Она призналась, что терпеть не может эту работу и очень несчастна в браке. Пока мы разговаривали, боль исчезла. Потом пациентка рассказала, что эта загадочная боль в животе всегда усиливается, когда рядом муж, и полностью исчезает, когда его нет.

Думаю, вы можете поставить правильный диагноз. Ей не нужны были ни рентген, ни операция – только семейная психотерапия. В тот же день пациентка с мужем решили на несколько недель разъехаться, чтобы не давить друг на друга и решить, разбираться ли с гневом, который пожирал ее изнутри, или развестись.

Вы можете подумать: «Все ведь очевидно. Как врачи могли это упустить?» Врачей учат думать о медицинских проблемах, не о человеческих. Специалист проводит обследование, назначает нужные анализы и считает, что дело сделано. Разговор о личных проблемах пациента отнимает много времени и стоит дорого. Кроме того, многие пациенты упорно сопротивляются психологической интерпретации своих проблем. Они заставляют врачей проводить обследования и выписывать лекарства. Если врач спрашивает о личных проблемах или предлагает обратиться к психиатру или психологу, они воспринимают это как личное оскорбление.

Возможно, вы решите, что эта женщина с болью в животе совсем на вас не похожа: ее ситуация – крайний и редкий случай, а с вами действительно «что-то не так». Конечно, если у вас головные боли или головокружение, разумно обсудить это с врачом. Он проведет осмотр, изучит ваши симптомы, а потом, возможно, назначит анализ крови или кардиограмму. В большинстве случаев не будет обнаружено никаких отклонений, объясняющих ваши симптомы. Если так и окажется, следует предположить, что корень вашего недомогания не физиологическая, а жизненная проблема.

Однако некоторые медицинские проблемы иногда вызывают симптомы тревожности. Стимуляторы (даже кофе), а также вещества, оказывающие седативное действие, такие как алкоголь, провоцируют у некоторых людей чувство паники и потери контроля. Многие люди, страдающие от панических атак, сообщают, что первый приступ случился с ними после приема наркотика. После этого панические атаки могут возникать спонтанно.

Кроме того, если резко прекратить прием любого седативного вещества, включая алкоголь, снотворное, транквилизаторы и большинство антидепрессантов, может возникнуть тревожность, паника и другие симптомы абстиненции. Исследования показывают, что лечение тревожности большими дозами транквилизаторов или снотворного дольше нескольких недель может быть опасным из-за высокой вероятности привыкания. Моя пациентка рассказывала, что, бросив пить одно распространенное снотворное, которое она принимала на ночь в средней дозе в течение нескольких лет, она два месяца вообще толком не спала!

У пациентов с паникой, тревожностью и депрессией иногда могут наблюдаться отклонения в работе щитовидной железы. Ее повышенная активность, стимулирующая обмен веществ в организме, называется гипертиреоз. Помимо тревожности, для этого нарушения (оно встречается нечасто и легко диагностируется соответствующим анализом крови) характерны взвинченность, повышение аппетита, потеря веса, неспособность выносить жару, глаза навыкате. Обратное нарушение, гипотиреоз (тоже довольно редкое), связано с реакцией организма на низкий уровень гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз приводит к замедлению метаболизма, переменам настроения, включая психоз и депрессию.

Давно известно, что крайне низкий уровень сахара в крови – гипогликемия – может вызывать симптомы тревоги, в том числе потливость, дрожь, учащенное сердцебиение, головокружение и голод. Однако гипогликемия тоже встречается редко и почти никогда не провоцирует паническое расстройство. Хотя у 25 % здорового взрослого населения иногда диагностируется низкий уровень сахара в крови, обычно это не вызывает чувства паники или тревоги, которые знакомы многим и многим людям. Исключение – слишком высокая доза инсулина, вколотая по ошибке при диабете. Это вызовет временное резкое падение уровня сахара и симптомы гипогликемии. Однако в этом случае причина симптомов очевидна, и эту проблему обычно не путают с паническим расстройством. Гипогликемия в качестве причины панической атаки может рассматриваться только в одном случае: когда симптомы возникают через час-два после еды и быстро снимаются, если съесть или выпить что-нибудь сладкое (конфету, апельсиновый сок, газировку), поскольку сахар поступает в кровь и устраняет проблему.

Еще одна крайне редкая медицинская проблема – опухоль надпочечника, которая называется феохромоцитома, может вызывать внезапное резкое повышение артериального давления, а также головную боль, учащение сердцебиения, прилив крови к лицу, потливость и тошноту. Большинство пациентов с феохромоцитомой не испытывают типичных симптомов паники или тревоги.

Часто говорят о связи между паническими атаками и нарушением работы сердца – пролапсом митрального клапана. Митральный клапан закрывается, когда сердечная мышца сокращается, чтобы выбросить кровь в аорту. У некоторых людей створки митрального клапана могут при сердцебиении слишком сильно выгибаться. Врач определяет это по дополнительному «щелчку», который слышен при прослушивании сердца стетоскопом. Подтверждается диагноз эхокардиограммой.

По данным ряда исследований, у пациентов с паническими атаками пролапс митрального клапана встречается несколько чаще обычного. Однако обратную взаимосвязь оценить довольно сложно: при постановке этого диагноза – пролапс митрального клапана – разные врачи используют разные критерии. Смысл этой связи между пролапсом и паническими атаками пока неясен. Нет никаких доказательств ни тому, что пролапс митрального клапана вызывает панику, ни тому, что панические атаки вызывают пролапс митрального клапана. Кроме того, пролапс митрального клапана, как правило, имеет доброкачественный характер и не требует лечения – независимо от того, есть ли у вас при этом панические атаки. Избавление от панических атак тоже никак не сказывается на этом состоянии.

Психиатры, как и другие врачи, нередко подкрепляют убежденность пациентов в том, что причины их тревожности химические или физиологические. Даже при отсутствии каких-либо заболеваний пациентам часто говорят, что проблема в «химическом дисбалансе», а симптомы необходимо лечить препаратами, которые скорректируют этот «дисбаланс». Позвольте кое-что прояснить: нам неизвестно о каком бы то ни было физиологическом или химическом дисбалансе, вызывающем тревогу или панику. Если психиатр говорит, что у вас «химический дисбаланс», он путает теорию с фактами. Да, психиатры твердо убеждены, что может существовать некая физиологическая тенденция, которая делает некоторых людей более склонными к развитию тревожного расстройства и панических атак, но доказательств этой теории пока не существует[12]. Несмотря на то что на эту тему проводится множество интересных исследований, ответа у нас по-прежнему нет.

Я не хочу сказать, что тревога «просто у