Государственные клиники и больницы в США, конечно, тоже есть — но они в первую очередь обслуживают военнослужащих. Таков знаменитый на весь мир Национальный военный центр здоровья, который получает огромные гранты от государства. Там лечится президент страны. Этот Центр занимается не только лечением: он также проводит множество различных исследований. Все остальное — частная медицина, за исключением клиник при публичных университетах, которые принадлежат тому или иному штату. Преподавая в таком университете, врач, как правило, имеет и частную практику.

Государство осуществляет тщательное и жесткое лицензирование не только медицинской, но и фармакологической деятельности. Оно полностью контролирует производство и продажу лекарств, регистрацию новых препаратов. В Америке очень сложно пройти лицензирование и добиться, чтобы ваше лекарство попало на рынок. На это требуются много лет и бешеные деньги. Поэтому, кстати, американцы не успели опередить Россию в гонке по созданию вакцины от коронавируса. Президенту Трампу пришлось убеждать соответствующие структуры в собственной стране, чтобы они позволили сократить испытательные сроки и количество клинических тестов. Ему это не удалось. Вообще создать новое лекарство, пройти все тесты и довести его до аптечного прилавка стоит примерно 5 миллиардов долларов. А если работа одновременно ведется над десятком лекарств, то девять из них, скорее всего, будут забракованы комиссиями, выдающими лицензии. Легко представить, какие деньги там крутятся! И как велико желание «отбить» эти деньги за счет пациентов.

Кстати, у конгрессменов, сенаторов, министров, губернаторов и других высокопоставленных чиновников в Америке нет своих клиник и больниц. Ни одно ведомство не имеет собственной больницы — кроме вооруженных сил. Американские чиновники пользуются точно такими же медицинскими услугами, как и обычные граждане. Однако страховки у них в целом получше и, как правило, оплачиваются государством. Впрочем, государство оплачивает страховки и других бюджетников — военных, пожарных, почтальонов, учителей публичных школ, водителей муниципального транспорта и т. д. Весьма льготные страховки предусмотрены для пенсионеров, инвалидов, многодетных семей и прочих подобных категорий населения.

Американские врачи чаще всего жалуются на две вещи. Во-первых, на страховые компании, с которыми им приходится иметь дело. Материальное благополучие врача напрямую зависит от того, какие отношения со страховыми компаниями сложились у него самого и у его пациентов. В Америке медицина — это большой бизнес. Определяющую роль в том, как этот бизнес работает, сколько что стоит и куда идут деньги, играют страховые компании. Поэтому каждому врачу часто приходится вступать в дискуссию с очередным страховщиком, доказывая, что процедура, которую он назначил, и лекарства, которые он прописал пациенту, на самом деле необходимы, а, стало быть, страховая компания обязана компенсировать расходы и врача, и пациента. Впрочем, у страховщиков имеются свои претензии к врачам. Отношения врачей и страховых компаний в Америке нередко, и не без оснований, вызывают не только общественное порицание, но и подозрения в преступных сговорах, направленных на продвижение тех или иных медикаментов и процедур. Вдобавок в функционировании американской медицинской системы очень большую, даже слишком большую роль играет национальная фармакологическая промышленность. «Большая фарма» — так называют в Америке группу основных фирм, занятых этой деятельностью. Ситуация изначально конфликтная и фактически неразрешимая. А ведь от результатов противостояния всех игроков на этом рынке в значительной степени зависит качество американской медицины. Решить данную проблему попытался в свое время президент Обама, проведя реформу системы медицинского страхования. Однако эта система была воспринята в штыки не только бизнесом, но и немалым числом простых американцев.

Страховка, как я уже отметил, в значительной степени зависит от того, какие услуги вы хотите в нее включить. Общая медицинская страховка может быть дополнена, например, страховкой для беременных и молодых матерей с детьми. Стоимость страховки для конкретного клиента варьируется от нескольких десятков долларов (страховка от чрезвычайных ситуаций — например, травм) до тысячи-другой долларов в месяц (если включает разнообразные виды медицинских услуг). И конечно, на стоимость влияет возраст клиента: чем он старше, тем страховка дороже. Любые коллективные страховки — на семью, например, — обходятся дешевле, чем набор индивидуальных страховок для тех же людей. Многие фирмы полностью или частично оплачивают медицинские страховки своим сотрудникам. Порой компания платит большую часть — 70–80 %, а работник добавляет свои деньги до полной суммы. Иногда бывает, что хорошие страховки от работодателя имеют оба супруга, а иногда — только один из них, а второй вписан в его страховку как член семьи вместе с детьми. Рынок страховок очень большой и конкурентный: есть из чего выбрать и простому человеку, и владельцу бизнеса, который ищет подходящую страховку для своих работников. Справедливости ради надо сказать, что немало фирм вообще не предоставляют своим сотрудникам никаких страховок. Если это малый бизнес — такому поведению еще можно найти оправдание, но когда этого не делают крупные компании с многомиллионным оборотом, можно лишь посочувствовать их работникам, а также поставить вопрос об эффективности местных профсоюзов.

Дебаты по поводу того, что и в каком объеме должна покрывать страховка, ведутся в США практически постоянно. Например, должны ли страховые компании (читай: американское общество) платить за добровольные аборты? За косметические операции? Разного рода зубные «навороты»? Или, скажем, почему все американцы теперь обязаны иметь медицинскую страховку, если до реформы Обамы у многих ее вообще не было? Раньше часть граждан считала, что страховка им не нужна: дешевле раз в несколько лет по необходимости ходить к врачу. Особенно не стремилась покупать страховку американская молодежь. Я уж не говорю про асоциальные элементы общества и про бедняков, которым страховка просто не по карману. Теперь страховки — вынужденно — есть почти у всех, но многие американцы выражают недовольство, потому что им приходится косвенно платить за тех своих сограждан, которые эти страховки покупать не собирались (по разным причинам). Масла в огонь здесь подливает еще и то, что американцы терпеть не могут, когда государство обязывает их что-то делать, не оставляя никакого выбора. В свое время, как известно, президент Обама с огромным трудом «продавил» реформу (то, что называется Obamacare) через конгресс США. Жителей страны просто обязали покупать медицинские страховки. И теперь пол-Америки считает, что государство навязало им ненужную услугу и расходы, а вторая половина страны полагает, что это правильная мера. Как только реформу поддержал конгресс, два десятка штатов подали на Обаму в суд, отказываясь проводить ее на своей территории. Они исходили из уже известного нам принципа: государство не имеет права указывать людям