Одна моя пациентка, дизайнер интерьера, рассказывала, что, когда депрессия углубляется, ей очень сложно сохранять равновесие и координацию движений, а способность нарисовать в воображении картину или комнату в пространстве ухудшается: все представляется не связанными между собой частями. Когда она стоит на стремянке, появляется сильное головокружение. Участливые коллеги замечают, что она становится неуклюжей, как будто сбитой с толку. По сравнению с нормальным состоянием изменение очень четкое. Представьте, каково бы ей было работать выше лестницы-стремянки?

Тема соматизации повергает в смущение всю область медицины, занимающуюся связями организма и разума и особенно депрессией. Формально соматизация – психологический защитный механизм, использующий тело для выражения эмоциональных или межличностных сообщений. Пациенты с определенными заболеваниями, иногда считающимися не вполне реальными, например фибромиалгией или синдромом хронической усталости, исключительно осторожно подходят к концепции соматизации, особенно если используется пугающее слово «психосоматика». «Психосоматический» означает всего лишь «связанный с разумом и телом».

Как мы видели, связи между разумом и организмом очень тесны и не до конца понятны. Сейчас мы уже осознаём, что наивно считать тело машиной для переноски мозга или воображать, что «я» умещается в черепной коробке позади глаз: разум и тело – одно целое. Похоже, люди со стрессовыми заболеваниями (в том числе страдающие от хронических болей, повреждений иммунной системы, аутоиммунных заболеваний и таких болезней XXI века, как фибромиалгия, хроническая усталость или множественная аллергия) зачастую становятся уязвимыми по вине детских переживаний, особенно сексуального насилия или неуместных ограничений со стороны родителей. Если у вас одно из этих заболеваний, настоятельно рекомендую проверить, нет ли при этом депрессии, потому что ее лечение может стать самым коротким путем к устранению соматических симптомов. Однако это не значит, что ваша болезнь ненастоящая.

Таким образом, соматизация – не только психологический защитный механизм, при котором тело говорит от имени разума; она действительно вызывает в организме сложные изменения, способные жить своей жизнью. В то же время мы полагаемся на наши тела, чтобы передавать межличностные сообщения. На самом деле любая болезнь – реальная или не очень – может быть использована для эмоционального и межличностного самовыражения. Я слышал от пациентов о матерях и отцах, которые использовали свой диабет, рак или физические недостатки, чтобы манипулировать ребенком или поймать несчастного в ловушку вины для оправдания эмоционального отчуждения. Кроме того, некоторые болезни могут и не быть настоящими, но используются в тех же целях – в частности, «боли», «диабет» или «больное сердце», которые никогда не удается точно диагностировать. Человек может избегать врачей, а если и приходит к ним, получает противоречивый или путаный совет, и члены семьи остаются в неведении относительно реальности болезни.

Но некоторые больные депрессией подвержены соматизации больше других.

В детстве Стефани пережила инцест. Ее муж злоупотреблял алкоголем и насилием, однако она не хотела разрушать брак из-за детей. Она была очень заботливой, на первое место всегда ставила потребности других людей и не умела отстаивать свои права. Антидепрессанты, по-видимому, не очень ей помогали. Стефани страдала от постоянных изнуряющих мигреней, очень уставала. Семейный врач направил ее к ревматологу, тот нашел у женщины фибромиалгию, синдром хронической усталости и под вопросом – хроническую болезнь Лайма. Стефани была умной, но неискушенной в вопросах здоровья. Она полагала, что это отдельные заболевания, не связанные с ее депрессией, однако я считал, что такая связь вполне вероятна: если бы я тридцать лет прожил в таком напряжении и вечном страхе, не имел возможности расслабиться, у меня тоже начали бы болеть мышцы и суставы, и я тоже был бы на грани истощения. Следующие несколько лет я наблюдал, как Стефани становилась «морской свинкой» для испытания лекарств: она перепробовала антидепрессанты, стимуляторы, релаксанты, антибиотики, гормоны, обезболивающие, стероиды. Она прошла через резкие повышения температуры, холодный пот, глубокую депрессию, гипоманиакальное возбуждение, уродующую кожную сыпь, резкую потерю, а затем набор веса, бессонницу, ночные кошмары, избыточный сон, тяжелое нарушение концентрации, тревожность, страх сойти с ума, психиатрическую госпитализацию… Почти все это, по моему мнению, было вызвано лекарствами, которые она принимала. (Здесь я не могу описать причины, по которым не имел права вмешиваться в ситуацию.)

Думаю, таким образом Стефани выражала часть подавленной ярости после пережитого насилия. Она в некотором роде вновь переживала его, но на месте агрессоров были врачи. Она говорила психотерапевту: «Вы мне не поможете. Что толку в вашем сочувствии? Где вы были, когда я в вас так нуждалась?»

Соматизация может быть формой интроекции. Мы делаем плохого родителя или насильника частью себя, и это выкручивает нам спину, порождает ужасные головные или сердечные боли, крайне болезненные менструации. Таким образом мы вновь переживаем травматический опыт. Помните сильные приступы мигрени Джейн (глава 1), сын которой выстрелил себе в голову?

Если вы тратите много времени и денег на поиск решения проблем со здоровьем и не получаете облегчения, особенно если вы – жертва насилия, мой совет: найдите терапевта, врача общего профиля или гинеколога, знающего о взаимосвязях разума и тела и интересующегося этой темой (психотерапевт или психиатр могут помочь вам найти такого специалиста). Расскажите ему о своем состоянии, но подробно опишите свою историю и текущие стрессы. Прямо скажите: вам необходима его помощь, чтобы снять симптомы, но с учетом ограниченных возможностей медицины в борьбе с проблемами «разум – тело». Занимайтесь физическими упражнениями, ходите в спа, на массаж. Даже если симптомы исключительно соматические, подумайте, не попробовать ли антидепрессант и не позаниматься ли немного психотерапией. Никто не обвиняет вас в симуляции: я просто пытаюсь помочь справиться с последствиями стресса и травмы.

Женщинам диагноз «депрессия» ставят в два-три раза чаще, чем мужчинам. Однако этот простой факт осложнен множеством сопутствующих факторов. Есть ли предвзятость в диагностических критериях? Проявляется ли депрессия у мужчин иначе, чем у женщин? Если женщины действительно с большей вероятностью впадают в депрессию, это связано с особенностями женского организма или с отношением к ним общества? Может быть, у них больше поводов впадать в депрессию?

Давайте займемся некоторыми из этих вопросов.

Возможно ли, что женщины, недовольные своим жребием и «традиционной» ролью в жизни, получают ярлык больных просто потому, что не хотят соответствовать определяемым мужчинами нормам? Этот тезис с 1970-х годов в центре внимания феминисток. От этой идеи не уйти, и я вижу, как она оправдывает себя у некоторых пациентов. Нравится нам это или нет, психиатрия оперирует стандартными ценностями. Это важное средство социального контроля, и им можно злоупотребить. Если женщин заставляют чувствовать, что быть женщиной – плохо, они с большей вероятностью будут испытывать депрессию. Как уже говорилось выше, в 2004 году 1/3 визитов женщин к врачу заканчивалась назначением антидепрессанта{132}. Сколько из них ощутили заботу со стороны доктора, а сколько (как говорили мне некоторые пациенты) чувствовали, что им лучше заткнуться и проваливать?