Столь же несовременным в России остается (и даже становится все менее современным) отношение к медицине. Здесь ситуация выглядит куда более комплексной. В развитых странах здравоохранение — важная отрасль экономики, на которую приходится от 11,3 (в Германии) до 17,1 % ВВП (в США); в России, по сопоставимым оценкам Всемирного банка, показатель составляет всего 7,1 %[349] — но при этом нужно учитывать, что в абсолютных цифрах сумма американских расходов на медицину более чем в 1,5 раза превышает весь ВВП Российской Федерации. Сегодня за достижение реформ выдается тот факт, что средняя продолжительность жизни в стране выросла между 2000 и 2015 годами на 6,6 года, достигнув 71,9 лет — но по сравнению с показателями тридцатилетней давности она увеличилась всего на 4,3 года[350], тогда как в США — на 6,1 года, в Германии — на 7,5 года, а в Китае — на целых 8,7 лет[351]. Причина тупиковости российской ситуации заключена, на мой взгляд, именно в огосударствлении медицины и в ее восприятии в качестве «бюджетного» сектора.

Современное здравоохранение (если, конечно, его хотят сделать качественным) не может быть дешевым. Медицинские технологии — одни из наиболее совершенных в нынешнем мире, и их развитие требует огромных капиталовложений, которые глобальные корпорации стремятся «отбить» до той поры, пока их достижения не будут «перехвачены» производителями дженериков. Используемые в России медицинское оборудование и материалы в большей своей части не производятся в стране: импорт здесь составляет 79,8 %, а в лекарственных субстанциях и препаратах — 72,7[352]. Однако правительство считает, что оно может управлять чем угодно, — и потому устанавливаемые прейскурантами «учетные» расценки на большинство медицинских услуг почему-то ниже американских в 6–22 раза[353]. Соответственно, основным фактором экономии становятся зарплата медиков (в 2017 году она составила чуть выше 30 тыс. руб. в месяц в среднем по стране, что соответствует $6,4 тыс. в год — при том, что в Америке средняя зарплата семейного терапевта составляет $207 тыс., а кардиолога или ортопеда — $410–430 тыс. в год)[354] и «побочные» затраты на содержание и обслуживание пациентов. Несмотря на все сложности и зарегулированность, в стране постепенно формируется сектор коммерческих медицинских услуг, однако он все равно функционирует скорее как «окраина» государственной медицины: перетягивая на себя значительную часть лабораторных работ, стоматологии, гинекологии и т. д., но при этом не претендуя на основной сектор, остающийся под контролем государственных клиник. Кроме того, ориентируясь на близкие к международным стандарты обслуживания и цен, коммерческая медицина сосредоточена в крупных городах (39 % платных медицинских услуг приходится на Москву и Санкт-Петербург[355]).

Государство также понимает, что с учетом как скудности средств (в России в 2016 году финансирование медицины из всех источников составило не более 2 % от аналогичного показателя в США[356]), так и неэффективности их использования (в том числе «коррупционного фактора») сохранить даже советскую медицину невозможно. С 2000 по 2016 год в России было закрыто 7,5 тыс. больниц и поликлиник[357]. Используя модный ныне метод «укрупнения» всего и вся, власти пытаются сосредоточить относительно конкурентоспособных врачей и оборудование опять-таки в крупных городах (не в последнюю очередь потому, что и государственная медицина постепенно коммерциализируется и «идет за спросом»). В результате сейчас, по данным Счетной палаты, в более чем 17,5 тыс. населенных пунктов граждане не могут получить никакой медицинской помощи[358]. При этом оказывается, что создание «опорных точек» в крупных городах хотя и снижает доступность врачебной помощи, но не привносит в медицину тех «индустриальных» методов, которые сегодня особенно явно прослеживаются в развитых странах. Я имею в виду, что отрасль может успешно развиваться лишь в случае, если передовые технологии внедряются так, что их применение становится массовым и повсеместным. В США в 2013 году было проведено, например, 415 тыс. операций аортокоронарного шунтирования и 1,05 млн операций по замене суставов, а в России — 16,5 и 76 тыс. операций соответственно, т. е. в 15–25 раз меньше при вдвое меньшем населении[359]. И проблема не только в том, что у нас помогли меньшему числу пациентов, но и в том, что, выведя такие операции в ранг типичных, в передовых странах сосредотачивают внимание на новых ориентирах, а мы по-прежнему сдаем толстые бюрократические отчеты о том, какую «высокотехнологичную медицинскую помощь» оказывают, проводя давно ставшие рутинными в развитом мире операции, наши врачи.