•  Если автоматические мысли пациента являются в то же время его глубинными убеждениями (или активизируют глубинное убеждение).

•  Если оценивание автоматических мыслей и/или формулировка ответа на них оказались поверхностными.

•  Если пациент не верит в эффективность оценивания автоматической мысли.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПОИСКА ОТВЕТОВ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в письменном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страдающие обессивно–компульсивным расстройством личности) склонны переусердствовать с применением бланка РДМ, и их необходимо вовремя "переключать" на другие техники. Другие пациенты вовсе отказываются (или не могут) выполнять письменные задания. Вот альтернативные методы поиска ответов на автоматические мысли, которые не требуют письменной работы.

1. Мысленное заполнение бланка РДМ.

2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат автоматические мысли, аналогичные тем, что присутствуют в данный момент, или схожие с ними.

3. Диктовка содержания бланка РДМ кому–нибудь или просьба прочитать ранее заполненные бланки (в случае, если пациент не может читать или писать самостоятельно).

4. Перечитывание копинг–карточек (см. главу 12, раздел "Копинг–карточки").

5. Прослушивание аудиозаписи терапевтической сессии или ее части.

Наконец, иногда вместо оценивания автоматической мысли полезнее попытаться решить конкретную проблему. Например, Салли сообщает о наличии у нее автоматической мысли "Я никогда не подготовлюсь к контрольной работе по экономике". Задавая ей осторожные наводящие вопросы терапевт делает вывод, что если Салли продолжит готовиться в том же духе она, скорее всего, действительно не усвоит материал в достаточной степени. В этом случае целесообразно уделить часть терапевтической сессии на помощь пациентке в решении ее реальных проблем, включая обращение с просьбой (одолжить конспект) к сокурснику или к преподавателю, конспектирование прочитанного материала, занятия вместе с подругой и т. д. Подводя итог, следует сказать, что терапевт обучает пациента различным способам поиска ответов на его искаженные мысли. Своевременное введение в работу бланка РДМ и доходчивое разъяснение всех нюансов, связанных с применением, повышает шансы на то, что пациент будет самостоятельно применять этот важный метод работы с автоматическими мыслями. Однако не следует забывать и о том, что существуют иные способы ответа на автоматические мысли, особенно полезные в тех случаях, когда нет возможности применить бланк РДМ.

Глава 10. ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автоматических мыслей — конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой–либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство пациентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.

Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две категории: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представления пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубинные убеждения.

Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная концептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитивной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это главное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в выборе подходящего вида вмешательства и преодолении "тупиковых ситуаций" (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не приносит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автоматическими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулировать концептуализацию данного терапевтического случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления — убеждениями. В противном случае, если терапевту не удается увидеть эту более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того чтобы выявить ключевые идеи пациента и последовательно над ними работать.

Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеждениях, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуализации (рис. 10.1). С помощью диаграммы, помимо прочего, можно наглядно увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями пациента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии пациента, позволяющая структурировать дальнейшие поступающие от него сведения. Стандартный бланк диаграммы когнитивной концептуализации представлен на рис.10.1. Обратите внимание на вопросы, — подсказки терапевту для заполнения диаграммы.

Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить незаполненными или же отметить в них свои предположения, обязательно помечая их знаком вопроса (чтобы не забыть о необходимости их проверки). Получая новые сведения о пациенте, терапевт постепенно заполняет все поля диаграммы (исправляя или подтверждая свои предположения). Стремясь показать пациенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты своей концептуализации, в некоторых случаях — устно, в других — строит диаграмму вместе с пациентом или же знакомит его с диаграммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт называет гипотезами (или догадками) и просит пациента подтвердить их или опровергнуть. В большинстве случаев суждению пациента можно доверять.

Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту обсудить три типичные ситуации, в которых тот испытывал или испытывает отрицательные эмоции. Вместе они выявляют и записывают ключевые для каждой ситуации автоматические мысли, значение этих автоматических мыслей для пациента, сопутствующие эмоции и поведение (если есть). В том случае, если по каким–то причинам терапевт не желает напрямую интересоваться значением для пациента его автоматических мыслей, он либо записывает свое предположение в соответствующем поле (помечая его знаком вопроса), либо, что предпочтительнее, на следующей сессии применяет технику падающей стрелы (см. ниже в этой главе, раздел "Выявление промежуточных убеждений") и определяет значение для пациента его автоматических мыслей.

Значение каждой автоматической мысли должно быть логически связано с глубинным убеждением (соответствующее поле расположено в верхней