Наконец, иногда расценив диагностику как «ulcus perforaturum», т. е. как язву, угрожаемую прободением, и произведя профилактически операцию, как то рекомендовали И. И. Греков и Г. Ф. Петрашевская, можно увидеть при лапаротомии обширный воспалительный инфильтрат, охватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки, печеночно-дуоденальную связку, головку поджелудочной железы и желчный пузырь. Думать нечего высвобождать двенадцатиперстную кишку из такого плотного инфильтрата, рискуя наткнуться на гнойное пропитывание. Если даже этого и не произойдет, то пересечение кишки и ушивание культи в целом окажутся для больного исключительно рискованными. Лучше либо отказаться от всяких попыток и зашить живот, либо сделать «операцию выключения», но только не по Финстереру, т. е. с оставлением антрального отдела и зашиванием вместе с его слизистой, а обязательно иссекши последнюю целиком, до самой двенадцатиперстной кишки, и ушивая остающуюся серомускулярную часть по одному из способов, т. е. по Адалар Фишеру, Банкрофту или Якобовичи.

Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.

Рис. 29. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки по Якобовичу.

Герметизм антральной культи получается совершенно надежный благодаря сплошному соприкосновению серозных покровов ее с демукозированной поверхностью мышечной. Никаких дополнительных швов на свободном кончике двойного рулона не требуется. Напротив, если бы путем кручения краев лоскута удалось в последний момент ввернуть вовнутрь и продольную складку на двенадцатиперстной кишке, то здесь в области угла разреза, доходящего до самой двенадцатиперстной кишки, весьма желательно наложить один-два поперечных шва уже на дуоденальную стенку.

* * *

На этом можно было бы и закончить раздел «Технических соображений». Но, поскольку мы начали его проблемой обезболивания, упомянем в нескольких словах о послеоперационном уходе.

В первые сутки мы не даем пить больным не потому, что боимся за прочность швов, а потому, что вследствие столь большой травмы и перестройки имеется атония культи и проглоченная жидкость явилась бы вредным застойным содержимым, чрезвычайно быстро загнивающим при наступившей полной ахлоргидрии. И, наоборот, в целях предотвращения застоя и загнивания крови и проглоченной слюны необходимо незамедлительно промыть желудок при первых признаках скопления в культе. Это характеризуется чувством распирания, иногда заметным на глаз сглаживанием обычно запавшего левого подреберья, учащением пульса, а главное, пустой отрыжкой и, наконец, вонючими темнокровянистыми срыгиваниями.

Промывание желудка чаще всего сразу устраняет эти явления. Некоторые хирурги считают, что подобные явления настолько неизбежны у каждого больного после резекции, что лучше сразу после операции вводить тонкий зонд в желудок через нос и устанавливать постоянную аспирацию. В нашей клинике достаточное количество резекций протекает совершенно гладко, и не требуется промывания желудка. Поэтому вводить желудочный зонд через нос всем больным поголовно мы не видим необходимости. Но несомненно, что промывание желудка надо делать как можно раньше, при самых первых подозрениях на желудочное скопление.

В случаях тяжелых поздних парезов кишечника после особо трудных операций или при нестихающих перитонитах после прободных язв постоянная суточная аспирация из желудка через носовой зонд является одним из наиболее спасительных мероприятий.

Для профилактики и борьбы со всякой инфекцией мы ныне имеем драгоценные средства сульфамидного ряда и пенициллина. Оба они достаточно проверены и безусловно очень ценны. Они значительно снизили такие серьезные осложнения, как пневмонии, паротиты и типичные внутри-брюшинные инфекционные скопления в дугласовой ямке и поддиафрагмальных пространствах.

О необходимости обильных вливаний солевого раствора под кожу нельзя не напоминать достаточно часто. Эти вливания совершенно необходимы не для того только, чтобы восполнить нарушенный иногда водный баланс, а для того, чтобы избыточной влагой повысить диурез и тем способствовать промыванию организма от продуктов распада тканей в столь многих местах вокруг лигатур, швов и поврежденных участков. Конечно, глюкоза прекрасно сочетается с солевыми вливаниями и обладает незаменимыми питательными качествами для миокарда.

Оба раствора не обязательно вводить каждый раз под кожу и тем более внутривенно; не надо забывать, что капельным путем совершенно легко и безболезненно можно вводить и воду, и глюкозу per rectum. Дозируя 60–70 капель в минуту, за сутки можно ввести ректальным путем до 4–5 л жидкости.

При остром малокровии или после большой операционной кровопотери не смогут помочь никакие заменители. Тут нужна цельная кровь. В борьбе с послеоперационным шоком трансфузии крови в количестве от 500 мл до 1–1,5 л являются тоже ничем не заменимым средством, если только не догадались эти трансфузии начать уже на операционном столе, даже в середине операции. В отличие от случаев шока при ожогах при послеоперационных шоках мы не видим преимуществ плазмы перед цельной кровью.

Сердечные средства (камфарное масло) в первые двое суток экономить не следует. Позднее они нужны, только если не удалось избегнуть осложнений. А среди последних исключительное место занимают легочные заболевания. Бесспорно, что сульфидин и пенициллин резко снижают не только смертность от этих осложнений, но и частоту их возникновения, если давать эти средства профилактически. Но нет также сомнения, что оба эти средства совершенно бессильны предотвратить настоящую и тяжелую пневмонию, если последняя явится только заключительной фазой того послеоперационного ателектаза легкого, который в большей или меньшей степени случается, по-видимому, часто.

Надо твердо помнить, что ателектаз легких случается после операций под местной и спинальной анестезией ничуть не реже, чем после ингаляционного наркоза. Единственное средство быстро ликвидировать наступивший ателектаз и тем предотвратить развитие пневмонии — это устранить слизистую пробку, которая закупорила один из крупных бронхов и тем повела к массивному коллапсу легочной ткани дистально от места закупорки. Диагностировать это можно и рентгеновским просвечиванием, и методом перкуссии и выслушивания, при которых значительная тупость сочетается с почти полным исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Бывает это чаше на 1–2-3-й день после операции, но иногда и позже. Температура резко повышается; пульс очень частит, дыхание тоже. Словом, создается картина настоящей пневмонии.