Status praesens. Больной среднего роста, правильного телосложения, с преобладанием черт пикнического типа. Сердце несколько расширено вправо. Тоны глуховатые, сосуды мягкие, пульс ритмичный (по заключению терапевта – «спортивное сердце»). Кровяное давление 115–80. Отмечается некоторая потливость, легкий тремор вытянутых пальцев рук. Зрачки – равномерны, реакция на свет достаточная, сухожильные рефлексы живые.

Больной ориентирован, сознание ясное. Общителен, приветлив, много и охотно рассказывает о себе и своей болезни. Рассказ свой часто прерывает слезами и просьбами помочь ему как-нибудь, сделать с ним «что угодно», но только «исцелить его». «Так жить он больше не может», если клиника не изменит его состояния, то ему остается «лишь пулю в лоб пустить». Материальные и моральные условия его жизни складываются так, что он «должен был бы быть самым счастливым человеком на свете», а на самом деле «нет человека, несчастнее его». «Перед вами лишь остов человека», «нет никого на свете, с кем бы он хорошо себя чувствовал», «пятилетний младенец заставляет его краснеть и теряться». Его все время тянет к публике, к обществу, а между тем «каждый шаг для него – трагедия». Стоит ему пройти мимо людей, как выступает робость, застенчивость, «внутренний трепет». Иногда начнет беседу хорошо, но вдруг «зальет лицо краской», «растеряется», «начнет казаться, что его уличили в чем-то». «Общение для него – равносильно петле». Длится это состояние с таким упорством, что «все рушится перед полной безнадежностью». В силу этого постоянная неудовлетворенность преследует его, «ничего не мило», «даже солнце, и то не радует». «Если бы не робость, не застенчивость, не страх общения», то «все было бы хорошо». Душа у него осталась прежняя. Временами состояние настолько улучшается, что больной чувствует себя почти исцеленным, «одно небольшое усилие медицины, и он будет здоров». «Но момент не схвачен, время утеряно, и все болезненные явления возвращаются вновь». Со стороны формальных способностей отклонений от N нет.

Течение. В клинике больной был капризен, обидчив, несколько раздражителен, требовал к себе большого внимания, постоянно старался найти себе собеседника, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях. Старался влиться в жизнь отделения, общаться с больными, работать, но часто, оставляя начатую работу или прерывая беседу, бежал к своей кровати и, ложась на нее, подолгу плакал. Объяснял это появившейся растерянностью, «печатью застенчивости», которая не покидает его на людях. Когда больному нужно было поехать в страхкассу уладить свои материальные дела, – упорно отказывался, говоря, что «при одной мысли об этом он весь холодеет».

Множество раз высказывал недовольство, что его «не лечат», ожидал каких-то «решительных мероприятий». Психотерапевтические беседы, которые проводились с больным, оставались безрезультатными. В конце мая того же года больной выписан в том же состоянии.

Суммируя и даже несколько схематизируя наблюдение, можно сказать, что эпилептоидная (стеническая) до действия травмы личность после этой травмы становится астеничной. Совершенно правильно говорит автор цитируемой работы (Левинсон), что астеническое ядро личности, бывшее до шока как бы в латентном состоянии, стало после травмы покрывать собой ее стенические тенденции; точно так же можно вполне согласиться и с тем положением, что этот случай дает возможность привлечь к объяснению подобного развития личности ее возрастные особенности; можно предполагать, что в переходном возрасте в психике не успевает создаваться устойчивой пропорции между отдельными ее компонентами, и достаточно интенсивный и длительный фактор может активировать один из них, чтобы он и впредь оставался доминирующим.

По своей психопатологической сущности навязчивые состояния не однородны. Они могут быть симптомами и таких заболеваний, как хотя бы шизофрения или эпилепсия, однако очень нередко они представляют результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов. Здесь мы, естественно, не будем касаться тех их форм, которые наблюдаются при шизофрении и эпилепсии, а займемся исключительно картинами, развивающимися у психопатов.

У ряда людей психопатического склада, сравнительно сносно справляющихся с жизнью, с ее запросами и требованиями, в определенный срок, однако не сразу, а постепенно, путем ряда последовательных – вследствие различных шоков – ухудшений состояния устанавливается если не полная, то во всяком случае большая беспомощность, обусловливаемая тем, что сколько-нибудь правильное течение жизни в корне нарушается появлением своеобразных неотвязных опасений с одной стороны и защитных привычек – с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь. Основным фактором, обуславливающим развитие таких состояний, по-видимому, является естественный, каждому свойственный страх, только выявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин закрепляющийся. Надо добавить при этом, что, хотя мы и говорим здесь о состояниях, на самом же деле в описываемом синдроме мы имеем явление не стационарное, а некоторую развивающуюся динамическую форму, результат накопления многих реакций на различные воздействия, каждое из которых само по себе, однако, совершенно недостаточно для вызывания более или менее стойкого реактивного состояния. По-видимому, впрочем, есть и такие формы описываемого синдрома, которые, поскольку они представляют из себя ответ на длительное аффективное напряжение, вызванное каким-нибудь конфликтным переживанием, было бы правильнее описывать не здесь, а в главе о реакциях. Мы не сочли, однако, удобным разбивать описание одного синдрома по различным главам, тем более, что не видим принципиального различия между развитием и длительным реактивным состоянием.

Помещение навязчивых состояний в главу о развитии, кроме того, диктуется их особенной склонностью к фиксированию, к закреплению иногда на очень длительные сроки.

Наиболее отчетливо генез навязчивых состояний можно проследить в развитии страха ответственности. Человек, до того ведший большое дело, до того умело распоряжавшийся и как будто не терявшийся в трудных условиях, под влиянием того или другого, подчас даже незначительного, случайного происшествия, начинает чувствовать растущую все более и более тревогу: он может оказаться неспособным принять необходимое решение, пропустит соответствующий момент, наделает ошибок, – и все это приведет к краху, провалу дела, на котором он работает. Но такой же страх может развиться и у человека, занимающего самый небольшой пост и ведущего малоответственную работу, – там содержание опасений будет только более элементарным, примитивным и, главное, более явно патологическим; по существу же оно будет носить тот же характер: больному не удается выполнить порученной ему работы, он делает ошибки, которые оказываются роковыми, теряет службу и т. д. Раз появившись, подобные мысли развиваются все дальше и дальше, в конце концов совершенно парализуя всякую волю и способность к принятию какого-либо решения: всякий предпринимаемый им шаг будет казаться опасным, неосмотрительным, требующим тщательного взвешивания, растерянность будет увеличиваться, пока наконец больной не почувствует себя вынужденным на некоторое время, а иной раз и совершенно отказаться от прежней работы.