Год _______

Тип _______

Модель _______

• История – недоступно

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Анализ крови

• Примечание ________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 72–120

Год _______

Тип _______

Модель _______

• История

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление (при необходимости) _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Вакцинация

• Гепатит В (ВГВ) – первая доза

• Туберкулез (БЦЖ)

• Примечание ________________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 2160

Год _______

Тип _______

Модель _______

• История

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление (при необходимости) _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Вакцинация

• Гепатит В (ВГВ) – вторая доза

• Дифтерия, столбняк, коклюш (КДС) – первая доза

• Гемофильная инфекция, тип b (Hib) – первая доза

• Полиомиелит (ИПВ) – первая доза

• Примечание ________________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 3600

Год _______

Тип _______

Модель _______

• История

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление (при необходимости) _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Вакцинация

• Дифтерия, столбняк, коклюш (КДС) – вторая доза

• Гемофильная инфекция, тип b (Hib) – вторая доза

• Полиомиелит (ИПВ) – вторая доза

• Примечание ________________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 4320

Год _______

Тип _______

Модель _______

• История

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление (при необходимости) _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Анализ крови

• Вакцинация

• Дифтерия, столбняк, коклюш (КДС) – третья доза

• Гемофильная инфекция, тип b (Hib) – третья доза

• Полиомиелит (ИПВ) – третья доза

• Гепатит В (ВГВ) – третья доза

• Осмотр полости рта

• Примечание ________________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 6480

Год _______

Тип _______

Модель _______

• История

• Размеры

• Рост _______

• Вес _______

• Обхват головы _______

• Давление (при необходимости) _____ / ______

• Проверка сенсоров

• Зрительные/оптические сенсоры (зачет/сбой)

• Слуховые/аудиосенсоры (зачет/сбой)

• Анализ развития (зачет/сбой)

• Физический осмотр

• Проверка жидкостной системы

• Осмотр полости рта

• Примечание ________________________________________

Техническое обслуживание проведено (кем)

___________________________________________

КОЛИЧЕСТВО РАБОЧИХ ЧАСОВ: 8640