Фобии

Фобии обсуждались в Главе 1, где я ссылался на них как на очевидный пример невроза тревоги и указал объекты и ситуации, которые чаще всего провоцируют фобическую тревогу, а в Главе 5 я представил описание фобической защиты. Также мы говорили уже в этой главе о том, что одни психиатры рассматривают фобические симптомы как проявление тревожного, а другие – обсессивного невроза. Однако, фобия отличается от невроза тревоги тем, что фобическая тревога вызывается определенными объектами или ситуациями, в то время как во втором случае тревога генерализована и свободна. Отличие же от обсессивного невроза заключается в том, что при последнем акцентируются особые повторяющиеся действия, совершение которых должно предотвратить некие неопределенные, но страшные угрозы. Хотя ни фобические, ни обсессивные личности на самом деле не знают, что вызывает их тревогу, первые считают, что им это известно, но чувствуют себя неспособными противодействовать, а вторые считают, что им известно, как им справляться, но не знают, с чем. Другими словами, хотя фобия и обсессивный невроз похожи тем, что их симптомами являются защиты против тревоги, проявляющейся как невротическая тревога, они различаются тем, что в одном случае защита используется для избегания, а в другом – для контроля.

Истерия

Невроз тревоги, обсессивный невроз и фобия – термины с ясным происхождением (первые два понятия предложены Фрейдом), попросту фиксирующие основной симптом того состояния, которое эти слова обозначают. Они всего лишь удобные описательные маркеры, и ничего большего за ними не стоит. С истерией, однако, все по-другому. Со времен античной Греции это слово вмещает в себя некую научную концепцию, до сих пор еще не полностью изжитую, о том, что это специфическое заболевание, подобное тифозной лихорадке или рассеянному склерозу. Другим отличием от прочих психиатрических терминов является наличие уничижительного оттенка: назвать кого-то истериком – практически сказать, что тот способен на кривляние, симуляцию и притворство. Эти две причины сделали термин «истерия» крайне неудобным, и в 1952 г. Американская психиатрическая ассоциация исключила его из своей «Стандартной номенклатуры болезней» (Standard Nomenclature of Diseases), поместив вместо него термин «конверсиональный симптом». Однако в 1955 г. он оказался в «Международной классификации болезней» (International Classifcation of Diseases) (хотя и в развернутой форме: «истерическая реакция без признаков реактивной тревоги»), которую использует «Национальная служба здоровья» (National Health Service).

Так или иначе, идея истерии живуча, и этот диагноз частенько появляется в историях болезни. Наиболее близким к точному определению истерии будет такое, при котором требуется соблюдение условий: а) пациент жалуется на физические симптомы, которые не проявляются в каких-либо объективных признаках; б) симптомы соответствуют представлениям пациента о работе тела, а не реальным данным анатомии и физиологии; в) пациент не тревожен, сопротивляется идее о психогенном происхождении симптомов и избегает любой возможности выявить наличие у него психологических и личностных проблем.

Истерические проявления, такие как паралич рук или ног, потеря зрения или речи, судорожные припадки или обмороки со времен Фрейда описываются как конверсионные симптомы на том основании, что они возникают вследствие превращения (конверсии) идеи в физический симптом, в результате чего пациент (а чаще пациентка) отвлекается от болезненной идеи, воспоминания, эмоции или конфликта, вместо которых формируется физическое нарушение, оправдывающее поиск медицинской помощи. В предыдущей главе я предположил, что этот процесс конверсии является средством, с помощью которого пациент, чувствующий беспомощность в прямом отстаивании своих интересов, может занять подчиненную позицию и, таким образом, разоружить окружающих, привлечь внимание, на которое, по своему глубокому убеждению, он не имеет права. Интересно, что, хотя психоанализ и психопатология начинались с исследований именно истерии, механизм действия истерической конверсии остается полной загадкой, как и то, почему некоторые люди могут им пользоваться, а другие – нет. Однако отнесение истерии к психологическим расстройствам является признанным фактом.

Процесс конверсии определяет враждебность, с которой к истерику, вопреки Фрейду, нередко относятся как их близкие, так и их врачи. Те и другие чувствуют, что симптомы являются не тем, чем кажутся, а больной хочет не того, о чем просит; врач к тому же ощущает, что должен работать с симптомом, представляющим собой карикатуру или симуляцию тех нарушений, которые он умеет лечить. Поэтому окружающие чувствуют себя в ложном положении людей, которых просят помочь кому-то, кто не может или не хочет сказать, в чем же дело, и склонны реагировать на это раздражением. Со своей стороны, истерики оказываются объектом осознаваемого или бессознательного шарлатанства со стороны терапевтов, готовых признать соматический характер их расстройств. Истерик, добравшийся до кушетки аналитика, почти всегда рассказывает историю о своем лечении у представителей околомедицинских практик самого разного профиля – например, остеопатов, акупунктурщиков или сциентистов.

Данное положение дополнительно осложняется тем, что большинство истерических пациентов, как правило, составляют женщины, а большинство врачей, как правило, – мужчины. Вследствие этого требование внимания и драматическая, актерская манера предъявления симптомов создает у лечащего истерическую женщину врача ощущение общего эмоционального давления, имеющего, как он часто подозревает (и по большей части, справедливо) сексуальный характер. Ж. Брейер (J.Breuer), соавтор «Исследований истерии» (Te Studies on Hysteria), переориентировавших Фрейда с нейрологии на психоанализ, ушел со сцены, когда осознал, до какой степени истерия является сексуальным расстройством.

Идея о том, что истерия – это сексуальное расстройство, имплицитно присутствует в самом названии, происходящем от hysteron, греческого обозначения матки. До конца восемнадцатого века истерические симптомы обычно объяснялись как возникающие вследствие каких-то нарушений в матке. Согласно одной из теорий, матка является подвижным органом, – иные авторы даже считали ее животным, – который может перемещаться по телу, сдавливая другие органы и повреждая их. Согласно другой, истерия является следствием сексуального воздержания, из-за которого животные духи, освобождаемые при половом контакте, скапливаются, и это приводит к «удушью матки». Полагали также, что эти духи или «пары» распространяются от матки к другим органам, оказывая вредное воздействие, порождая параличи, ощущение удушья и судороги. С утомительной регулярностью литература указывает на бόльшую склонность к истерии девственниц и вдов по сравнению с замужними женщинами, и у женщин из хорошего общества по сравнению с простыми крестьянскими и рабочими девушками. Согласно Ильзе Вейт (I. Veith), из работы которой «Истерия: история болезни» (Te History of a Disease) я почерпнул эти донаучные и доаналитические теории истерии, сфера действия истерии изменилась в наше время в связи с социальной динамикой; она утверждает, что это расстройство наблюдается только у «необразованных из низшего социального слоя», и объясняет это распространением психоаналитических идей. Несмотря на это, истерия является обычным объектом частной психоаналитической практики.