Третий обходной маневр (вариант второго обходного маневра) заключается в предписании повторения обсессивного ритуала всякий раз, как он проявляется спонтанно (задаваемое количество повторений возрастает с каждой сессией). Эта техника служит для того, чтобы овладеть симптомом и направить его силу на его собственное уничтожение. Последующие обходные маневры представляют собой серию контр-ритуалов, разработанных для каждого Индивидуального случая и предписываемых для применения в серии ситуаций, пугающих пациента и упорядоченных по мере возрастания степени вызываемого ими страха. В результате необходимо придти к заключительному ритуалу, с помощью которого достигается окончательная победа над симптомом и полное решение проблемы. Этот заключительный ритуал должен стать самым настоящим ритуалом инициации или перехода от одной стадии жизни пациента к следующей, новой стадии. В силу этого, заключительный ритуал должен стать последовательностью действий, являющихся символом поражения «темных сил» и победы пациента над своими страхами.

И в этом случае терапевтическая игра завершается раскрытием всех тактических секретов и осуществленных действий, казавшихся «магическими». Это позволяет пациенту, осознавая достигнутые изменения и восстановленные личные ресурсы, принять на себя полную ответственность за эти изменения.

Протокол терапевтического вмешательства

Первая стадия

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на создании атмосферы контакта и межличностного принятия, повышающей потенциал терапевтического вмешательства.

С этой целью в случае обсессивно-компульсивных пациентов еще более важно, чем для других типов пациентов, сопровождать и с явностью принимать их навязчивые идеи и их запутанные, иногда неприятные ритуалы. В противном случае терапевт мгновенно создает непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, старающийся убедить пациента в абсурдности его навязчивых идей, чтобы тем самым заставить его контролировать неудержимый позыв к выполнению ритуалов, воспроизводит безуспешные попытки окружающих пациента людей, движимых «здравым смыслом». Как уже описывалось выше, применение логики «здравого смысла» к тому, что не основывается на такой логике, не только не позволяет вызвать изменения у обсессивно-компульсивных пациентов, но и дает им ощущение того, что их совсем не понимают, и что они действительно «больны», поскольку им не удается делать то, что делают все «нормальные» люди. Как и в случае пациентов с приступами паники, для таких пациентов оказался более продуктивным подход, основывающийся на парадоксальной логике. Этот подход задействуется уже на первой встрече с пациентом, которому активно демонстрируется принятие его странных навязчивых идей. При этом серьезным образом принимается возможная осмысленность их абсурдных убеждений. Терапевт даже старается найти оправдание подобным утверждениям их полезностью.

Кроме того, при определении проблемы и согласовании целей терапевтического вмешательства используется общепринятая в коммуникации стратегия «калькирования». При этом терапевт тщательно старается избегать суждений, которые могли бы вступить в контраст с точкой зрения пациента. Более того, в течение всей сессии пациент получает поддержку и принятие со стороны терапевта.

За этим шагом следует «реструктурирование полезности», описанное в параграфе 4 данной главы. К этому маневру добавляется переопределение ритуалов, которые компульсивно выполняет пациент, подчеркивая их большое значение в данный момент, из-за которого их не только нельзя убирать, но даже нужно выполнять их, совершенно не стараясь контролировать.[17]

Естественно, утверждение о важности ритуалов — это стратегический маневр, в одно и то же время парадоксальный и реалистичный. Как мы увидим в дальнейшем, он дает возможность управления компульсивными ритуалами.

Два первых терапевтических действия обычно производят следующий эффект: реакции на «реструктурирование полезности проблемы» были идентичны реакциям пациентов с приступами паники. Это означает, что размышление о положительной роли симптомов привело к небольшому уменьшению обсессивных состояний, независимо от того, был ли найден положительный смысл симптома или нет.

Обычной реакцией на переопределение выполнения компульсивных ритуалов в виде чего-то важного, что пациент не должен стараться подавить, было сильное уменьшение напряжения, переживаемого пациентом, а иногда и незначительное снижение частоты выполнения ритуалов.

Спонтанная и неконтролируемая симптоматика преобразуется в нечто важное и полезное, что в данный момент не следует подавлять. Эта точка зрения действует как первый элемент, вносящий смятение в нефункциональное равновесие перцептивно-реактивной системы подобных пациентов.

Осуществленное смещение внимания позволяет сконцентрировать его на чем-то отличном от привычного объекта внимания. В результате пациент вместо того, чтобы не думать и не совершать компульсивных действий, пытаясь контролировать эти побуждения, концентрирует свое внимание на возможной полезности и на важности для него этих симптомов в данный момент. Таким образом, вследствие эффекта парадокса ослабляется обсессивный механизм «предпринятых попыток решения».

Как уже говорилось выше, если сознательно стараться выполнять спонтанные действия, то при этом подавляется именно их спонтанность. Попытка контроля над ритуалами и страхом у пациентов, страдающих обсессивными расстройствами, поддерживает и увеличивает симптоматику. Если удается хотя бы немного ослабить этот механизм, то ослабляется и напряжение, переживаемое пациентом.

Вторая стадия

На второй сессии после отчета пациента проводится закрепление гипотезы о положительной для пациента функциональной роли симптомов. Это достигается при помощи еще одной серии сложных и изощренных рассуждений и предположений, а в последние минуты сессии пациенту даются два задания; предписание получасового ритуала с будильником и еще одно предписание, о котором мы расскажем подробнее.