терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную проблему терапевт применяет другую тактику.

Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.

Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к обсуждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполненное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей вероятностью вспомнит, что необходимо уделить внимание домашнему заданию, если держит в поле зрения список шести элементов терапевтической сессии (приведен в начале главы 4), свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, а также описание домашнего задания.

Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внимания на негативные эмоциональные реакции пациента, он допускает противоположную ошибку.

Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы подробно обсуждаем в главе 14.

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:

• чувство безнадежности у пациента;

• сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;

• неэффективный темп дискуссии;

• неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство.

Дискуссия отклоняется от темы в том случае, если терапевт не поддерживает установленную структуру сессии (мягко прерывая пациента, когда это необходимо, и возвращаясь к теме в нужный момент), а также если он не акцентирует внимание на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убеждениях и поведении и/или не подводит время от времени промежуточный итог. В следующем примере терапевт подводит краткий итог сумбурного, занявшего несколько минут рассказа пациентки и побуждает ее к выявлению автоматических мыслей.

Т: Позвольте мне уточнить, правильно ли я вас понял. Вчера вы поссорились со своей сестрой. Из–за этого вы вспомнили о предыдущих ссорах и разозлились еще сильнее. А потом сестра обвинила вас в том, что вы не помогаете маме. О чем вы подумали, когда она сказала; "В семье не без урода"?

Неэффективный темп дискуссии зачастую является проблемой начинающих терапевтов, которым свойственно переоценивать свои силы и преувеличивать число тем и вопросов, которые можно обсудить на одной сессии. Поэтому желательно определить приоритеты и выбрать один или два первоочередных вопроса, обсуждению которых и посвятить текущую сессию. И терапевт, и пациент должны следить за временем на протяжении сессии и совместно решать, за что браться, если сессия подходит к концу. (Иными словами, это означает, что необходимо расположить двое часов так, чтобы за временем мог наблюдать каждый участник процесса.)

Т: До подведения итогов и завершения сессии у нас осталось всего десять минут. Вы хотите еще поговорить об этой проблеме с вашим соседом или же закончить ее обсуждение в течение минуты или двух, чтобы у нас осталось время обсудить другой вопрос, например, ссору с вашим коллегой?

Третья проблема, возникающая на этом этапе терапевтической сессии, — неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство. Во многих случаях для улучшения состояния пациента не достаточно определения проблемы или выявления дисфункциональных мыслей или убеждений. Терапевт должен осознавать свою цель — помочь пациенту — и правильно реагировать на дисфункциональные мысли и убеждения пациента, стремясь разрешить (хотя бы частично) его проблемы или определить содержание домашнего задания, которое должно быть направлено на разрешение проблемы либо снижение ее остроты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.

• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отношения к его запросам.

• Терапевт не предоставляет пациенту хорошее логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.

• Терапевт не проводит анализ выполненного домашнего задания, о чем пациенту известно по предыдущим сессиям.

•  Терапевт не обращает внимания пациента на то, что необходимо ежедневно выполнять домашнее задание в целом и определенные задания в частности.

•  Терапевт не учит пациента определять домашнее задание.

•  Терапевт не предлагает пациенту начать выполнение домашнего задания непосредственно на сессии, не проводит предварительное проигрывание ситуации (см. главу 14. раздел "Анализ возможных сложностей") и не задает стандартные вопросы о возможных обстоятельствах, способных помешать выполнению домашнего задания.

• Терапевт не побуждает пациента записывать установленное домашнее задание.

• Терапевт самостоятельно определяет домашнее задание, которое пациент, возможно, не согласен выполнять.

Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания ("Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится", "Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое", "У меня не получится выполнить это домашнее задание", "Домашнее задание — это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния" и т. д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же подведение итогов может представлять собой краткий обзор заметок пациента и вербальное подведение итогов любых тем, которые обсуждались в ходе сессии.

Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в памяти содержание проведенной сессии.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда пациент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить свои негативные переживания. Лучшее решение, позволяющее избежать выхода за временные рамки сессии, — приступить к завершению сессии за десять минут до ее предполагаемого окончания. В этом случае терапевт может эффективнее определить новое домашнее задание, подвести заключительный итог сессии, получить от пациента обратную связь и ответить на нее. Вот пример ответа терапевта на негативную обратную связь.

Т: Сказал ли я сегодня что–нибудь такое, что беспокоит вас?

П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько ответственности и столько проблем… Вам легко говорить, что я должен сосредоточиться на работе и забыть все, что у меня произошло с начальником.

Т: Прошу прощения,