Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения» (Mitchell, 1992). Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированную рвоту и фармакологические препараты, больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.

Существуют три основных подхода для объяснения механизмов нервной булимии: биологический (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, навели исследователей на мысль о патофизиологической роли этих изменений), психоаналитический, феминистски-культуральный (Bendfeldt– Zachrisson, 1992).

Пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения когнитивной сферы: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992).

Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).

Такие больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными, но это впечатление обманчиво. У них заниженная самооценка, они страдают от чувства внутренней пустоты, бессмысленности, пессимизма и фоновой депрессии, стыда, вины и ощущения неэффективности. Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся.

Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и склонностью к насилию. Отношения в таких семьях характеризуются высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным совладающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано берутся за ответственные задания и принимают родительские функции. Детские опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, выражаются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность на фоне страха потерять контроль, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и его осознать, что приводит к диффузному чувству внутренней тотальной угрозы.

Поскольку сформулировать конфликт невозможно, он захватывает оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза потери контроля, контроль над телесными функциями отождествляется со способностью справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания выполняет функцию снижения напряжения, интеграции, самоудовлетворения, однако его действие кратковременно. Он воспринимается как потеря контроля, ставящая под сомнение автономию и способность справиться с жизнью больной. Рвота позволяет поддерживать постоянство веса тела, для больной это является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение восстановлены. Чувства стыда и вины по этому поводу часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления самооценки на внешнюю, якобы нормальную и скрытую низкую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряженности, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает цикл болезни.

Страдающие булимией люди обычно:

● перфекционисты (стремятся все делать отлично);

● склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

● импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

● обладают низкой и неустойчивой самооценкой;

● не удовлетворены собственным телом;

● ставят нереалистичные цели;

● впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

● строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;

● носят в себе неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т. п.).

Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых живут люди с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином «созависимость» (со – приставка, указывающая на совместность, сочетаемость действий, состояний).

Созависимость является мучительным состоянием для всех членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость – это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений у детей, в первую очередь – риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии (Емельянова, 2004; Уайнхолд, Уайнхолд, 2005). Когда говорят о низкой эффективности лечения зависимости, часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно среда внутрисемейная.

Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе мы приняли в качестве рабочего определения следующее: «Созависимый человек – этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».

Созависимыми являются:

1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;

2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;

3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях.

Созависимые происходят из семей, в которых имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).

Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на семейный стресс в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, для развития созависимости на заранее подготовленной почве. Здесь уместно напомнить об ассортативности браков больных алкоголизмом. Ассортативность брака – это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность – это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больных чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери отцов-алкоголиков выходят замуж за мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается столь же «алкогольным», как и первый.