Как это было принято в конце 1990-х годов, мы составили отчет, призванный повысить качество услуг. К сожалению, через 20 лет мы столкнулись с закрытием государственных психиатрических больниц, недостатком финансирования и отсутствием коек для кратковременной госпитализации. Итак, несмотря на конфиденциальное расследование убийств и суицидов, совершенных психически нездоровыми людьми, и общее снижение числа подобных преступлений, уровень убийств, совершенных, например, людьми с шизофренией, не уменьшается. Кажется, что многие уроки, вынесенные из этих расследований, были проигнорированы или забыты. Из-за необходимости сокращать стоимость психиатрических услуг большое количество местных психиатрических отделений были закрыты. Это были неохраняемые учреждения, где людям вроде Джозефа помогали в кризисные периоды, но сейчас этот вариант часто недоступен.

В психиатрии заболевания делятся на две большие категории: биполярное расстройство, которое раньше называлось маниакальной депрессией, и шизофрению. Это разделение существует с 1899 года, когда оно впервые было введено немецким психиатром Эмилем Крепелином, отцом современной психиатрии.

Как это часто бывает, недавние генетические исследования показали, что эту дихотомию необходимо пересмотреть. И кроме того, существует третья категория под названием шизоаффективное расстройство, находящаяся между первыми двумя. Но, пока результаты исследования переходят в клиническую практику, мы продолжаем выделять биполярное расстройство и шизофрению.

Для мании характерны «скачка идей»[26], сокращение продолжительности сна, эйфория, экзальтация и повышенная общительность. Гораздо позднее я проводил психиатрическую оценку хозяйки паба, находившейся в тюрьме Холлоуэй. У нее была долгая история биполярного расстройства, и она весело пела, когда я вошел в камеру. Во время маниакального эпизода она слишком много выпила и вышла танцевать в сад в нижнем белье, оставив зажженные свечи в своей квартире на первом этаже. Одна из них упала, в результате чего начался пожар, убивший пожилого соседа сверху. Его обугленное тело, сидящее на унитазе, обнаружили пожарные. Моей пациентке предъявили обвинения в поджоге и убийстве. Оказалось, что психиатр, который временно замещал ее врача, диагностировал у нее расстройство личности и прервал прием лития. Как оказалось, эта ошибка имела катастрофические последствия. (Я уже говорил, что психиатры часто не согласны друг с другом?)

Биполярное расстройство обычно не ассоциируется с насилием и совместимо с нормальной профессиональной деятельностью в перерывах между острыми эпизодами. Оно даже стало модным диагнозом, особенно его более мягкая версия, биполярное расстройство второго типа. Однако раздражительность, расторможенность и признаки психоза, например бред, могут привести к опасному для жизни безрассудному поведению или насилию, как это было в случае с Дэниелом Джозефом.

Но что подразумевается под словом «психоз» и как это может привести к убийству? «Психоз» – это общий термин, охватывающий любое серьезное психическое расстройство, при котором мысли, восприятие и эмоции настолько искажаются, что контакт с внешним миром теряется. Психоз наблюдается при шизофрении, однако есть и другие расстройства, которые характеризуются психозом или потерей связи с реальностью. Например, к ним относится бредовое расстройство, короткие психотические эпизоды и психоз, вызванный употреблением наркотиков. Тем не менее именно биполярное расстройство и шизофрения интересуют нас больше всего. Последняя гораздо более распространена среди пациентов-преступников, чем маниакально-депрессивный психоз. На самом деле диагноз «шизофрения» стоит примерно у трех четвертей пациентов психиатрических больниц с усиленным наблюдением.

Как и в случае с биполярным расстройством, большинство людей, страдающих шизофренией, не являются агрессивными. Это относительно распространенное заболевание, которым страдает почти 0,7 % взрослого населения мира. Большинство людей с этим заболеванием скорее рискуют стать жертвами насилия, а не насильниками. Кроме того, у них значительно повышен риск самоубийства. Однако обзор 20 исследований, проведенных Синой Фазелом, показал, что пациенты с психозом в 19 раз чаще совершают суицид, чем психически здоровые люди [23].

В прошлом врачи не могли прийти к единому мнению о последовательной диагностике шизофрении. До начала 1980-х диагноз ставили уже после нескольких дней голосов в голове. Сегодня критерии постановки диагноза «шизофрения» гораздо четче определены. Например, короткий эпизод психоза не считается шизофренией, если у пациента не наблюдались изменения в психическом состоянии как минимум в течение шести месяцев. Однако заболевание может проявляться по-разному. Первые эпизоды обычно случаются в подростковом возрасте и около 20 лет, поэтому эту болезнь называли «раннее слабоумие», прежде чем был введен сбивающий с толку термин «шизофрения». (Сбивающий с толку, потому что это расстройство не предполагает «раскола сознания», однако разум человека действительно может работать совершенно иначе во время острого эпизода.) Это заболевание может либо проявиться внезапно, либо иметь ранние симптомы. С годами социальное функционирование пациента обычно ухудшается, однако некоторые успешно восстанавливаются после психотического приступа.

Шизофрения характеризуется аномальным опытом и поведением, например галлюцинациями, бредом, неорганизованным мышлением, сбивчивой речью, поведенческими нарушениями и негативными симптомами. Пациент считает галлюцинации реальными и, возможно, слышит голоса, комментирующие его действия. В некоторых случаях они дают команды, которым человек подчиняется. Это может иметь страшные последствия, поскольку иногда голоса приказывают совершить убийство. Бред – это фиксированные убеждения, которые не поддаются коррекции и часто сосредоточиваются на темах гонений, чувства собственного величия и религиозности.

Бредовое восприятие – это искаженная интерпретация нормального восприятия (например, мигание поворотника автомобиля может быть интерпретировано как признак включенной программы слежки). Ему может предшествовать бредовое настроение (ощущение беспокойства и того, что что-то не так). Бред, связанный со слежкой, а также угрозой нападения или убийства, может привести к замкнутости и страху или агрессивному поведению и самообороне. Иногда он связан с любовью, ревностью (подробнее об этом позднее) и ошибочной идентификацией (восприятие любимых людей как самозванцев). Бред о слежке или контроле над разумом пугает человека и часто влияет на его поведение – например, провоцирует жаловаться на людей, якобы преследующих его, или носить причудливые защитные головные уборы. Иногда эти убеждения безвредны и могут возникать как вариант психоза, который мы называем бредовым расстройством. Однако подобные идеи часто встречались среди виновных в массовых убийствах в США – например, у Аарона Алексиса, застрелившего 13 человек в Вашингтон-Нейви-Ярд, полагавшего, что за ним следят с помощью сверхнизких частот.