• Длительный прием безопасен.

• Детей лечат по тем же принципам, что и взрослых.

• При беременности и лактации препаратами выбора являются лоратадин и цетиризин.

При отсутствии эффекта от четырехкратной дозы антигистаминных препаратов рекомендованы омализумаб или циклоспорин.

Омализумаб – это препарат, представляющий собой антитела к иммуноглобулину Е. Показания к его применению – тяжелая бронхиальная астма и хроническая крапивница, не контролируемая антигистаминными препаратами. Омализумаб связывает иммуноглобулин Е и не дает ему прикрепляться к тем белкам, на которые он направлен (наши собственные белки в случае с хронической крапивницей или аллергены в случае астмы). При этом не запускается каскад химических реакций, приводящих к возникновению симптомов. Особенность этого лечения – высокая стоимость и «точечность» воздействия: существуют подтипы крапивницы и подтипы астмы, при которых из-за их механизмов омализумаб может не сработать. Способы прогнозировать эффективность лечения омализумабом – одно из направлений поиска современной аллергологии.

Циклоспорин – альтернатива омализумабу, препарат, подавляющий избыточную активность иммунной системы, тормозящий возникновение реакций, из-за которых возникает крапивница. Применение циклоспорина требует постоянного контроля врача, так как этот препарат может подавлять работу иммунной системы, повышать артериальное давление и влиять на функции печени. При этом побочные эффекты возникают нечасто, и в соотношении риск и польза для циклоспорина выигрывает последняя.

Также в лечении хронической крапивницы могут быть использованы: монтелукаст, Н2-гистаминоблокаторы и некоторые другие препараты, но их применение ограничено.

Как понять, работает лекарство или нет?

Для того чтобы врачу и пациенту было проще оценить эффективность лечения, придуман опросник UAS7: Urticaria Activity Score – активность крапивницы за семь дней. Этот опросник предложен врачебными сообществами аллергологов (рекомендован врачам для регулярного практического применения, русская версия представлена в рекомендациях РААКИ – Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов – за 2018 год) (рис. 25).

Рис. 25. Опросник UAS7

Он позволяет в баллах оценить интенсивность высыпаний и зуда за каждый из семи последовательных дней. По сумме баллов врач и пациент вместе оценивают, насколько лечение эффективно и находится ли крапивница под контролем.

Как им пользоваться:

Ежедневно один раз в день необходимо оценить количество волдырей в баллах, где:

0 – волдыри не возникали

1 – мало (‹20 волдырей в сутки)

2 – немного (20-0 волдырей в сутки)

3 – много (›50 волдырей или гигантские сливные волдыри, занимающие большую поверхность тела)

Ежедневно один раз в день необходимо оценить интенсивность зуда в баллах, где:

0 – зуда нет

1 – слабый (присутствует, но не беспокоит и не раздражает)

2 – средний (беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон)

3 – интенсивный (тяжелый зуд, который выраженно влияет на дневную активность и сон)

Баллы нужно сложить между собой (результат за день составит от 0 до 6).

В течение недели нужно сложить результаты каждого дня и подсчитать итог, он составит от 0 до 42. Чем ниже балл, тем легче течение крапивницы.

В 1882 году Генрих Квинке описал случаи развития локализованных быстро нарастающих отеков кожи и слизистых оболочек. По всей видимости, среди них были отеки разного происхождения, включая аллергические. Именем Квинке был назван отек, который вовлекает в себя язычок и верхние дыхательные пути [111] (рис. 26).

Рис. 26. Отек Квинке

Отек Квинке проявляется быстро нарастающим затруднением дыхания, чувством инородного тела в горле. Это состояние угрожает отеком гортани и остановкой дыхания, поэтому является достаточно опасным состоянием.

В отличие от отека в области верхних дыхательных путей отек ушной раковины, века или пальца, например, является неприятным, но менее опасным состоянием.

При этом на практике выясняется, что отеком Квинке каждый может называть что-то свое, кроме того, в общественном сознании это название ассоциируется с чем-то очень страшным. (рис. 27). Поэтому, чтобы избежать путаницы, эксперты решили отказаться от этого термина и вместо него использовать слова «ангионевротический отек», или «ангиоотек». Если его причиной является аллергическая реакция, его называют аллергическим ангиоотеком.

Рис. 27. Не каждый аллергический отек – отек Квинке

По своей природе аллергический ангиоотек имеет много общего с крапивницей. В его возникновении играет тот же тип аллергической реакции с участием иммуноглобулина Е IgE, поэтому он, как и крапивница, случается, как правило, не позднее двух часов от момента контакта с аллергеном. Нередко аллергическому ангиоотеку сопутствует крапивница. [135, 192]

Мы уже говорили в предыдущей главе, что в некоторых случаях при хронической идиопатической крапивнице могут возникать ангиоотеки. Они похожи на аллергические, но, как и хроническая крапивница, не связаны с аллергией, не требуют поиска виноватого продукта. Отличить их помогает история болезни (более подробно об этом – в главе 7).

Вернемся к аллергическому ангиоотеку. Его причиной могут быть:

• употребление аллергена в пищу

• ужаление насекомыми (при аллергии на яд насекомых)

• лекарственная аллергия

• физическая нагрузка (при редкой форме аллергии на омега-5-глиадин – один из белков пшеницы)

• прикосновение к чему-то: например, к растению, слюне животного или латексу в случае аллергии на них.

Как лечить аллергический ангиоотек?

Если симптомы легкие, в некоторых случаях лечение может не потребоваться. Например, если отек находится не на лице и почти не беспокоит. Обычно отеки могут исчезнуть в течение суток.

В некоторых случаях врач может порекомендовать принять антигистаминные препараты второго поколения, чтобы уменьшить зуд и отек. Привычный нам супрастин – не лучший выбор для лечения аллергического ангиоотека, потому что он коротко действует и обладает большим количеством неприятных побочных эффектов. В случае нарастания симптомов и развития анафилаксии супрастин может усилить некоторые ее проявления.