Главной трудностью в достижении поставленной цели является сопротивляемость к изменениям, свойственная фобической перцептивно-реактивной системе субъекта.

Исходя из этих особенностей, терапевтическое вмешательство опирается на стратегии, включающие применение внушения, парадоксов и «доброкачественного обмана», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтернативным способам восприятия и реакций, а также к последующим изменениям в когнитивной сфере и в межличностных отношениях. Все это становится результатом конкретного опыта, пережитого под руководством терапевта. Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве первого шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не отдавал себе в этом отчета. В противном случае его страх и сопротивляемость к изменениям становятся препятствием для переживания опыта, являющегося совершенно необходимым для продуцирования изменений.

В связи с этим использование техник внушения, парадоксов, поведенческих и коммуникативных ловушек представляется необходимым для достижения цели, разделяемой как пациентом, так и терапевтом: как можно быстрее и эффективнее решить существующие проблемы.

Милтон Эриксон, Джей Хейли, Джон Уикленд, Пол Вацлавик выступили в роли маэстро, владеющих искусством «реструктурирования», а также прямых, непрямых и парадоксальных «предписаний поведения», способных привести пациента посредством конкретного опыта к быстрому и эффективному решению проблем.

С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом/пациентами, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента. Еще раз мы подчеркиваем, что в этой дуэли как победа, так и поражение терапевта являются победой или поражением пациента. В этом случае можно утверждать, что использование терапевтом техник «манипуляции» представляется совершенно законным, если они могут ускорить и сделать более эффективным терапевтическое вмешательство.

Прежде чем приступить к детальному описанию модели терапевтического вмешательства, мы считаем полезным сообщить, что в фазе разработки и отладки техник были опробованы различные типы вмешательства. Некоторые из них были отброшены, потому что показали свою неэффективность, оказались лишь частично эффективными или неэкономичными (то есть требующими слишком длительного времени для достижения результатов).

Краткое описание нашего технического экспериментирования представляется полезным для того, чтобы пояснить читателю, каким образом нам удалось разработать, а иногда и придумать, стратегии, которые затем привели к созданию протокола вмешательства, позволяющего быстро и эффективно решать представляемые пациентом проблемы.

Из литературы, посвященной лечению фобических расстройств, мы выделили серию терапевтических техник, которые мы опробовали, применяя их на практике.

Первыми примененными нами стратегиями стали стратегии, возникшие в бихевиористской традиции изменения фобического поведения (Wolpe, 1858–73; Skinner, 1974; Bandura, 1974–77). Подобный тип вмешательства, эффективный в случае самых простых случаев фобии, а именно в случае так называемых монофобий,[11] показал себя неэффективным в случае тяжелых и обобщенных форм фобии. Говоря более подробно, нами наблюдались следующие эффекты применения общепринятых в данном подходе процедур:

а) с помощью систематической десенсибилизации вызывалась изначальная редукция симптома тревожности, которая впоследствии тем не менее сопровождалась неизбежным возвратом симптоматики;

б) посредством модифицирования и управляемого исследования в случае пациентов, страдающих агорафобией, выявлялось небольшое уменьшение «страха удаления», но не было замечено никакого влияния на способность совершать какие-либо действия без социальной поддержки.

На практике, мы констатировали, что посредством систематической десенсибилизации проводится работа по редуцированию поведенческих реакций, однако совсем не затрагивается восприятие и когнитивные процессы, приводящие к подобному типу поведения. В результате после изначального наступившего улучшения оставшееся неизменным фобическое восприятие действительности неизменно приводит к тому, что субъект вновь начинает проявлять фобическое поведение.

В случае агорафобии техники модифицирования и управляемого исследования, вместо того чтобы заблокировать предпринятую попытку решения — запрос помощи и социальной поддержки, — стимулируют ее и тем самым оставляют по существу неизменной агорафобическую перцептивно-реактивную систему.

Нами были апробированы и техники расслабления и самоконтроля, как, например, аутогенная тренировка, самовнушение и т. д. (Goldwurm et al., 1986). При данном типе вмешательства наблюдались следующие эффекты: у пациентов, страдающих агорафобией и обсессивно-компульсивными расстройствами без приступов паники, наблюдалось небольшое улучшение со стороны общего уровня тревожности, однако ничего не изменялось в их восприятии угрожающей окружающей действительности и, следовательно, в их реакциях на нее, в то время как в большинстве случаев фобической симптоматики, основывающейся на непредсказуемых приступах паники, использование техник расслабления выявило парадоксальный эффект.

Действительно, в этих случаях тот факт, что пациенты обучались еще более внимательному прислушиванию к собственным внутренним реакциям, приводил к, возрастанию симптоматики приступов паники. Этот эффект сегодня с очевидностью объясняется тем, что подобная стратегия стимулирует нефункциональную предпринятую попытку решения прислушивания к себе и самоконтроля. Эта предпринятая попытка решения была определена как поддерживающая проблему у пациентов, страдающих приступами паники, компульсивными расстройствами и ипохондрией.

С целью изменения структуры социальной поддержки, подтверждающей существование проблемы в случае симптоматики «обозначенного (представленного) пациента», была опробована другая терапевтическая стратегия, которая ориентирует терапевтическое вмешательство на семейные взаимоотношения фобических пациентов. Подобное вмешательство в поведение семьи произвело эффекты трех типов: первым оказался тот эффект, что члены семьи после нескольких осуществленных ими попыток вновь неизбежно попадали в ловушку запроса о помощи со стороны фобического субъекта; вторым эффектом был отказ со стороны субъекта терапии, выражающийся в сильной агрессии по отношению к терапевту, который, по утверждению пациента, настраивал семью против него. По нашему мнению, главное ограничение этого типа вмешательства в его специфическом применении к фобическим расстройствам заключается в том, что в фокус вмешательства помещаются отношения пациента с окружающими его людьми, но при этом обделяется вниманием другой, более важный для поддержки фобического расстройства тип отношений, а именно, отношения субъекта с самим собой. В результате данная концепция, основывающаяся на типичном для семейных терапевтических подходов «отношенческом предубеждении» (Andolfi, 1991; Boscolo, Cecchin, 1990; Selvini Palazzoli, 1988), приводит к такому типу вмешательства, который совсем не затрагивает фундаментальную центральную динамику взаимодействия между фобическим субъектом и реальностью, относящуюся к потребности избежать приступа паники или контролировать его. В результате изначальный страх даже еще более возрастает, поскольку к нему добавляется страх потерять из-за предписаний терапевта поддержку и помощь со стороны других людей. Вследствие этого пациент протестует, и обычно этот протест, независимо от того, выражается ли он внутри семьи или же в отношениях с терапевтом, приводит к провалу терапевтического вмешательства.