Соматоформные расстройства – это психогенные нарушения функций организма. В эту группу входят бессонница, головные, мышечные и суставные боли, вегетососудистая дисфункция, расстройства дыхания и пищеварения, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла. Сюда же относятся конверсионные (псевдоневрологические) расстройства, когда психологические симптомы превращаются в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение.

Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у пациента, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно органы и системы – какое символическое значение для пациента они имеют? Ответы на эти вопросы следует искать в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, семье и социальных взаимодействиях.

Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:

✦ Что для вас значит болезнь?

✦ Что означает для вас избавиться от болезни?

✦ Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?

✦ Чего избежать помогает вам болезнь?

✦ Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?

✦ Какие чувства вам помогает выразить болезнь?

✦ Каким вы были до того, как появилась болезнь?

✦ Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?

✦ Как все изменилось после того, как появилась болезнь?

✦ Что произойдет, когда не будет болезни?

✦ Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?

Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.

Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.

Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению.

Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:

✦ недостаточное структурирование;

✦ слишком длинные реплики;

✦ слишком продолжительные паузы;

✦ сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);

✦ слишком личные реакции;

✦ готовность во всем соглашаться с пациентом;

✦ наводящие и риторические вопросы;

✦ грубое прерывание пациента;

✦ игнорирование его вопросов и чувств;

✦ поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.

Соматизированное, ипохондрическое и болевое расстройства

Соматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.

1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.

2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.

3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:

а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;

б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;

в) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;

г) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.

В личности преобладают истероидные и компульсивные черты. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больной. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.

Дисморфофобия проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Для постановки диагноза необходимо стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии конкретного тяжелого соматического заболевания или стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством, наличие критериев 2-го и 3-го соматизированного расстройства.