Лечение миофасциального синдрома – сочетание лечебной физкультуры, тепловых процедур, работы с психотерапевтом и прием медикаментов – обычно это антидепрессанты и антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, лирика, нейронтин).

Близкие ситуации – хроническая тазовая боль, боль в области прямой кишки и анальный зуд. Эти состояния также отличаются настойчивостью и монотонностью проявлений, отсутствием изменений при обследовании и высокой эффективностью антидепрессантов и антиконвульсантов. Могут быть как соматоформным проявлением депрессии, так и самостоятельной проблемой.

Резюме главы 5:

✓ при распространенной нелокализованной боли в животе прежде всего думаем о проблемах с кишечником;

✓ тонкая кишка крайне редко является причиной неприятностей. Исключение – целиакия. Она встречается не только у детей, но и у взрослых. Боль при ней сочетается со вздутием живота, диареей и железодефицитной анемией. Простой скрининговый тест на нее – антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;

✓ хотя самая частая причина такой боли в животе – синдром раздраженной толстой кишки, прежде чем его диагностировать, следует исключить органические причины боли (опухоли, язвы, воспаление). Оцениваем маркеры тревоги и факторы риска (описаны выше), при их наличии – колоноскопия с биопсией;

✓ если органическое заболевание исключено, почти наверняка можно сказать, что боль связана с СРК или существует в рамках диагноза функциональной абдоминальной боли. Однако, если нет диареи и запоров, боль не связана с дефекацией – она может быть проявлением миофасциального синдрома или соматоформного расстройства.

Эти симптомы принято тесно связывать с желудочно-кишечным трактом. Они действительно могут быть важными симптомами заболеваний внутренних органов, но также могут быть и проявлением нервных, эндокринных и психических болезней.

При рвоте в акте освобождения желудка от содержимого обязательно присутствуют сильные скоординированные рефлекторные сокращения мышц живота и диафрагмы. При срыгивании этого компонента нет.

Тошнота часто встречается при заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, которые мы уже обсудили, – язва, гастрит, функциональная диспепсия, панкреатит, желчнокаменная болезнь, спазм сфинктера Одди и др. Тошнота – дополнительный симптом, который мы учитываем при отнесении боли к источникам в желудочно-кишечном тракте. То есть сочетание боли с тошнотой, как и другими признаками диспепсии, помогает уточнить диагноз. То же может относиться и ко рвоте, но она встречается много реже тошноты. Таким образом, рвота и тошнота при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта – только симптомы болезней, которые рассмотрены нами в других разделах. Эта глава посвящена ситуациям, когда тошнота и рвота их главное проявление. Эти ситуации почти всегда носят функциональный характер.

В этом случае вероятность того, что мы имеем дело с патологией желудка и панкреато-билиарной системы, резко снижается, хотя и не исключается. Мы должны искать доказательства такой связи – анализировать связь с едой, оценивать изменения в лабораторных анализах, УЗИ, при гастроскопии. Если ничто, кроме самих тошноты и рвоты, не указывает на наличие патологии внутренних органов, причина, скорее всего, в другом. Рассмотрим основные варианты тошноты и рвоты, не связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

✓ Раздражение рвотного центра. Это настойчивая интенсивная рвота, которая может сопровождать опухоль мозга, менингит, инсульт. Эти состояния все тяжелые, требуют госпитализации и достаточно легко диагностируются. Обследование и лечение таких пациентов – прерогатива неврологов и нейрохирургов. Такую природу могут иметь только острые или подострые (несколько месяцев) тошнота и рвота, но не хронические, длящиеся годами.

✓ Синдром хронической тошноты и рвоты (СХТР). Этот синдром выделяется в классификации функциональных расстройств «Римского консенсуса IV». Указанное состояние представлено изолированными этими симптомами. Больше пациента ничего не беспокоит, обследования патологии не выявляют. Тошнота с рвотой или без может длиться годами, присутствует не реже раза в неделю в течение трех месяцев в каждом полугодии. Эти пациенты тоже из серии «странников», годами ходят по врачам и обследованиям, не получая адекватного диагноза и лечения.

✓ Природа этого состояния, так же как и других функциональных расстройств, лежит в области взаимодействия нервной и пищеварительной систем. Лечение – психотерапия, нейролептики, антидепрессанты. Высокоэффективные при органической рвоте трописетрон, ондансетрон, гранисетрон в этом случае окажутся малополезны.

✓ Тошнота и рвота при психических заболеваниях. В отличие от СХТР, когда, кроме ассоциированной с нервной системой тошноты и рвоты, других симптомов нет, при психических заболеваниях психиатры находят синдромы, позволяющие отнести тошноту и рвоту к какому-либо психическому заболеванию (эндогенному, истерии, обсессивно-компульсивному расстройству, нейрогенной анорексии/булемии и т. д.).

✓ Синдром циклической рвоты. Заболевание распространено преимущественно среди детей и подростков, с возрастом приступы урежаются и могут пройти совсем, болеют в разных формах до 2 % детей раннего школьного возраста. Заболевание описано педиатром Samuel Gee в 1882 году и входит во все мировые классификации, включая «Римские консенсусы», но в отечественной педиатрической традиции диагноз остается нелюбимой падчерицей, нередко дети имеют в своей карте надуманные гастрит, дуоденит, панкреатит, а то и вовсе трагикомичное «подозрение на сахарный диабет». Такое причудливое течение клинической мысли обусловлено выявлением продуктов метаболизма диметилкетона (ацетона) – кетонов в моче и крови при циклической рвоте, подобно тому, как они выявляются при декомпенсированном сахарном диабете. Но на этом сходство и заканчивается.

Кетоны – нормальный продукт энергетического обмена в организме. В некоторых ситуациях, например при декомпенсированном диабете или просто на фоне голодной диеты, их количество увеличивается. При циклической рвоте нередко ребенок не может есть, и возникает кетоновый сдвиг, характерный для голода. Клинического значения появление кетонов не имеет, это только указание, что ребенка при первой возможности следует покормить или хотя бы напоить сладкой водой.

Происхождение синдрома циклической рвоты (СЦР) до конца не установлено. Считается, что он имеет два компонента: генетический дефект органелл клетки, отвечающих за энергетический обмен (митохондрий), и вегетативную дисфункцию, ассоциированную с психической активностью.