случае негативной реакции пациента я признаюсь в своей тревоге за будущее терапевтических отношений. Объясняю пациенту, что не собираюсь подчинить его требованиям общества, а готов помочь ему развить способность выбирать, действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке.

Я учу пациента распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Стараюсь вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Пациент должен увидеть, как его поведение приводит к ограничению его свободы, лишению родительских прав, потере работы и т. п. Когда пациент готов лучше заботиться о себе, мы переходим к тому, какое влияние его действия оказывают на близких людей, и начинаем формировать у него ответственность за причинение ущерба окружающим.

В работе с таким пациентом у меня иногда развиваются сильные контрпереносные чувства. Среди них выделяются гнев и подозрительность, стремление уличить пациента во лжи и наказать его за неправильное поведение. Я избегаю этой роли, так как критика в адрес пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитную реакцию.

В группе пациент неосознанно пытается проверить степень безопасности нахождения, прежде чем проявлять свои потребности переноса. Последние часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить эти потребности пациента.

Я выступаю в роли вспомогательного «Я» пациента. Исключаю как излишнюю подозрительность, так и доверчивость, позиции превосходства, жалости или отчужденности. Чтобы не выглядеть авторитетом, наделенным карательными полномочиями, опираюсь не на свой статус ведущего группы, а на уверенность в себе, заслуживаю доверие, но не претендую на безошибочную объективность, соблюдаю личные границы, придерживаюсь ненапряженного и необоронительного межличностного стиля, использую юмор.

Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности приходят ко мне из-за ухудшения настроения или по настоянию других людей. Они обычно полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Я использую стремление пациентов к автономии и в то же время блокирую их привычный саботаж сотрудничества.

В начале сессии я вместе с пациентом планирую ее структуру и содержание. После терапевтических вмешательств и в конце сессии прошу пациента предоставить мне обратную связь, чтобы убедиться, что он понимает смысл происходящего, а также чтобы узнать о каких-либо предубеждениях, которые он может иметь относительно терапевта или терапии.

Важно, чтобы пациент понимал, что сам принимает решения, относящиеся к терапии, и что я не направляю его и не манипулирую им. На первых порах предлагаю пациенту на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на следующей сессии. Позже предлагаю ему самому выбирать тему для обсуждения и придумывать соответствующие ей задания.

Важно также последовательно соблюдать правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто их установки и поведение приводят к негативным последствиям. Например, если он опоздал на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), я заканчиваю сессию в установленное время, даже если она длится 15 минут.

У пациента при этом можно выявить следующую автоматическую мысль: «Я не должен приходить вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». Кроме того, пациента реально может не устраивать назначенное время. Я предлагаю ему прямо сообщать о подобных проблемах и помогаю исследовать, как его саботажные установки и поведение создают типичные трудности не только в терапии, но и в его жизни.

Если пациент на кого-то рассержен и в отместку не выполняет своих обязательств, мы рассматриваем с ним преимущества и недостатки такого подхода. Первичная, подсознательная выгода заключается в получении права на негодование: его пытаются контролировать! Вторичная, социальная выгода состоит в том, что такому сотруднику реже дают нежелательные для него задания. Совместное рассмотрение этих выгод помогает пациенту увидеть последствия его поведения и создает мотивацию для выработки альтернативных способов реагирования.

Например, пациент может жаловаться: «На работе все ненавидят меня, поэтому я работаю плохо, и меня могут в любой момент уволить». Я могу привести факты, противоречащие представлению о всеобщей ненависти к пациенту. После того как пациент признает чрезмерность своего обобщения, мы оцениваем, насколько плохо он работает, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.

Нужно иметь авторитет, чтоб им не пользоваться.

Л. Кумор

Пассивно-агрессивные пациенты часто обосновывают свои убеждения тем, что они так чувствуют, и все тут. Я напоминаю ситуации из прошлого, когда пациент делал какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживал, что был неправ. Такие пациенты не замечают, как на их эмоции и поведение влияют неадаптивные установки. Они твердо верят в свои автоматические мысли, поэтому я не обсуждаю их правильность, а предлагаю рассматривать их как гипотезы, которые можно проверить с помощью совместно придуманного эксперимента.

Я предлагаю пациенту записывать автоматические мысли. Если он выполнит мою рекомендацию, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же не выполнит, то удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания.

Я помогаю осознать социальные последствия его саботажного поведения. Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, в которых пациенту предлагается делать противоположное тому, чего от него добиваются. При необходимости провожу социально-психологический и ассертивный тренинг.

На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. Обычно она связана с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко вызваны ударами по самооценке. Вместе с пациентом я нахожу альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Помогаю ему справляться со своими саморазрушительными импульсами путем фиксации на негативных последствиях подобного поведения и антисуицидальных факторах.

Расторможенность

Расторможенность по МКБ-11 проявляется в склонности к опрометчивым действиям на основе непосредственных внешних или внутренних стимулов (то есть ощущений, эмоций, мыслей) без учета потенциальных негативных последствий. Общие проявления расторможенности, не все из которых могут присутствовать у данного человека в данный момент, включают: импульсивность, отвлекаемость, безответственность, безрассудство и отсутствие планирования.

Импульсивность

Человек, уверенный в своей способности преодолеть свои трудности, не будет нетерпеливым. Самонадеянность, нетерпение, драчливость – признаки сильного чувства неполноценности у детей.

А. Адлер

Расстройства контроля импульсов по МКБ-11 характеризуются:

1) повторяющейся неспособностью противостоять сильному импульсу;

2) побуждением совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, наносимый как человеку, так и другим;

3) заметными расстройствами в отношении модели поведения или значительными нарушениями в личных,