3. Железистая ткань – самая важная, функциональная ткань. Она отвечает за выработку молока. Клетки железистой ткани молочной железы содержат множество рецепторов к гормонам. Именно железистая ткань все время претерпевает циклические изменения в течение жизни женщины. Около 50 % всей железистой ткани расположены в верхненаружном квадранте молочной железы (ближе к подмышечной впадине). Именно этим, а не воздействием дезодорантов, объясняется тот факт, что около 50 % опухолей молочной железы возникают в верхненаружном квадранте.

Основная функциональная единица железистой ткани – долька, которая состоит из трубчатых желез и выводных протоков. Дольковые протоки сливаются, формируя долевые протоки. Таким образом, молочная железа представляет собой что-то вроде грозди винограда, где виноградинки – дольки, а веточки – протоки. Мелкие протоки сливаются в более крупные – долевые, а те, в свою очередь, следуют к соску. Непосредственно за соском протоки расширяются, образуя млечные синусы, в которых скапливается молоко. Затем протоки открываются на соске в виде нескольких отверстий. Зная эту особенность, можно понять, как во время лактации правильно сцеживать грудь вручную: надавливая пальцами на область ареолы (сцеживая содержимое синусов), но никак не воздействуя с силой на основание груди.

Сосок молочной железы окружен пигментированной кожей (ареола). Во время беременности на коже ареолы становятся хорошо различимы «бугорки» – это железы Монтгомери. Они являются видоизмененными сальными железами, которые предохраняют сосок от высыхания и инфекций во время кормления.

Важно также знать пути оттока лимфы от разных отделов молочной железы. Лимфоотток по большей части происходит в подмышечные лимфоузлы. От внутренних отделов (те, что расположены ближе к середине грудной клетки) лимфа оттекает в под- и надключичные лимфоузлы (последние можно прощупать над ключицей) и в лимфоузлы, расположенные в грудной полости (парастернальные).

Редко, при РМЖ, когда поражены вышеуказанные группы регионарных лимфоузлов, метастазы опухоли с током лимфы могут попадать в паховые, подмышечные, под- и надключичные, парастернальные лимфоузлы с противоположной поражению стороны.

Зачатки молочных желез появляются примерно на шестой неделе внутриутробного развития. До периода полового созревания грудь находится в «спящем» состоянии: дольки еще не сформированы, присутствуют только основные протоки. В период полового созревания под действием эстрогенов начинается рост и развитие груди: протоки начинают ветвиться, формируются дольки. В начале полового созревания девочки могут обнаруживать появление плотных, болезненных «комочков» за соском. Это начало формирования груди. Зачастую эти «комочки» появляются не синхронно, чем заставляют беспокоиться девочку и родителей. Визит к нормальному врачу все расставляет на свои места.

Постепенно, с формированием устойчивого регулярного менструального цикла, грудь обретает зрелое строение: дольки и протоки хорошо сформированы и готовы к своей основной функции.

Во время менструального цикла происходят следующие изменения в ткани молочной железы:

1–5-й день цикла (во время менструации) – постепенно нарастает концентрация эстрогенов в крови. Ткань груди минимально отечна, клетки железистой ткани не делятся.

После окончания менструации (примерно с 5-го дня) и примерно до 21–23-го дня цикла – происходит активное деление клеток железистой ткани, расширение желез, утолщение слоев клеток, выстилающих железы. Отек в этот период не выражен.

В позднюю лютеиновую фазу (примерно с 21-го дня цикла), в связи с падением концентрации эстрадиола и прогестерона, усиливается отек тканей груди, а также возникает воспалительная реакция в ткани. В этот период грудь болезненная, может увеличиваться в размерах, прощупывается более выраженная «дольчатость». Выраженность указанных симптомов может быть разной, иногда они доставляют серьезный дискомфорт женщине и требуют симптоматического лечения. В целом же умеренная болезненность и незначительное увеличение груди перед месячными – это нормальное состояние и признак овуляторного менструального цикла!

Во время беременности грудь готовится к кормлению: активно ветвятся и растут протоки, увеличивается количество долек. Грудь увеличивается примерно на два размера. Усиливается и кровоснабжение груди, в том числе венозный отток. Поэтому во время беременности и кормления под кожей так хорошо заметны расширенные вены. После рождения ребенка железы в дольках под действием пролактина (гормон, вырабатываемый гипофизом – железой в головном мозге) начинают секретировать молозиво, а затем и молоко. Из «трубочек» они превращаются в «мешочки» – ацинусы. Внутренний слой клеток желез производит молоко, а наружный слой, содержащий гладкомышечные волокна, «выталкивает» молоко в протоки.

С наступлением менопаузы железистая ткань груди постепенно замещается жировой тканью (жировая инволюция молочной железы). Применение МГТ может несколько замедлить этот процесс.

Наверное, нет женщины на территории бывшего СССР, которой бы не ставили хоть раз в жизни диагноз «мастопатия». По определению ВОЗ 1984 года «мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, сопровождающаяся нарушением соотношения железистого и соединительнотканного компонента, различными пролиферативными и регрессивными изменениями в тканях молочной железы».

В англоязычной литературе термин «фиброзно-кистозная болезнь» (fibrocystic disease) уже давно заменен на термин «фиброзно-кистозные изменения» (fibrocystic changes) – таким образом подчеркивается доброкачественный, неопасный характер этого состояния.

В целом диагноз «мастопатия» устарел уже лет 30 назад и не несет для врача никакой информации, поскольку под этим термином можно объединить множество состояний молочной железы, одни из которых повышают риск РМЖ и требуют лечения, а другие не опасны и требуют лишь наблюдения и иногда симптоматического лечения. Таким образом, важен не сам факт наличия мастопатии, а ее гистологическая форма, потому что слово «мастопатия» абсолютно не несет в себе никакой информации.

Принято деление доброкачественных состояний молочных желез на:

• непролиферативные (простые кисты, дуктэктазия, фиброз) – они практически не повышают риск РМЖ[7];

• пролиферативные (внутрипротоковая папиллома, радиальный рубец, склерозирующий аденоз, гиперплазия без атипии и др.) – повышают риск РМЖ в 1,5–2,5 раза в зависимости от гистологической формы;

• атипические (протоковая и дольковая гиперплазия с атипией, дольковая карцинома in situ) – повышают риск РМЖ в 4–8 раз в зависимости от гистологической формы[8].